한국지역사회복지학회 2008추계학술대회

한국지역사회복지학회 논문 발표 자료집

한국지역사회복지학회

한국지역사회복지학회 임원명단

(2007. 7 - 2009. 6)

◈ 회    장

표갑수(청주대 교수)

◈ 부 회 장

김범수(평택대 교수) 김통원(성균관대 교수) 서경석(한국노인종합복지관협회장) 배윤규(한국사회복지관협회장)	조남범(한국재가노인복지협회장) 류기형(부산대 교수) 이병학(한국지역자활센터협회장)

◈ 이    사

감정기(경남대 교수) 김경희(서울여대 교수) 김대원(대전대 교수) 김석산(어린이재단 회장) 김성천(중앙대 교수) 김영모(중앙대 명예교수) 김용택(동국대 교수) 김정현(제주종합사회복지관장) 김종일(건국대 교수) 김창기(충주대 교수) 김혜정(주성대 교수) 모선희(공주대 교수) 박용순(성결대 교수) 박정란(인제대 교수) 백종만(전북대 교수) 성명옥(선문대 교수) 송정부(상지대 교수) 오미희(영동대 교수) 오형진(충북병원장) 이근홍(협성대 교수) 이성록(한국재활복지대 교수) 이용우(건국대 교수) 이인재(한신대 교수) 이재현(생명종합사회복지관장) 전광현(서울신학대 교수) 정무성(숭실대 교수) 정종화(삼육대 교수) 조윤득(경남정보대 교수) 조흥식(서울대 교수) 최선화(신라대 교수) 최종혁(강남대 교수) 한영현(광주보건대 교수) 함철호(광주대 교수)	강철희(연세대 교수) 김광빈(동명원 원장) 김득린(한국사회복지협의회장) 김성이(이화여대 교수) 김연명(중앙대 교수) 김옥규(청솔종합사회복지관장) 김원영(무봉종합사회복지관장) 김종길(한국봉사회장) 김진이(백석대 교수) 김헌진(청주대 교수) 남진열(제주대 교수) 류만희(상지대 교수) 박윤영(성결대 교수) 배기효(대구보건대 교수) 서인해(한림대 교수) 손광훈(경성대 교수) 엄기욱(군산대 교수) 오정수(충남대 교수) 유용식(세명대 교수) 이병록(건양대 교수) 이영철(광주대 교수) 이윤화(목원대 교수) 이재모(대구가톨릭대 교수) 이창희(서울장신대 교수) 장영인(한라대 교수) 정종우(성공회대 교수) 정효정(한국복지정책연구소 주임연구원) 조추용(꽃동네현도사회복지대 교수) 지은구(계명대 교수) 최일섭(성신여대 교수) 최현숙(상지대 교수) 한형수(서울시립대 교수) 허 선(순천향대 교수)

◈ 감    사

나동석(청주대 교수)	황미영(부산가톨릭대 교수)

◈ 분과위원

(총무분과) 김창기(충주대 교수) 김승용(천안대 교수) 오선균(청주대 박사과정) 이은희(수원여대 교수)	강병권(하안종합사회복지관장) 박일연(호남신학대 교수) 유용식(세명대 교수) 이진성(청주대 박사과정)

(편집분과) 전광현(서울신학대 교수) 오정수(충남대 교수) 류만희(상지대 교수)	강철희(연세대 교수) 정무성(숭실대 교수) 이재모(영남대 교수)

(학술분과) 박태영(대구대 교수) 남진열(제주대 교수) 전선영(용인대 교수) 함철호(광주대 교수)	김옥희(동의대 교수) 류만희(상지대 교수) 지은구(계명대 교수)

(정책분과) 최옥채(전북대 교수) 김영석(북부종합사회복지관장) 박경일(동국대 교수) 전석균(그리스도대 교수)	김상곤(안산1대학 교수) 김종만(관악노인종합복지관장) 이명현(상주대 교수) 허 선(순천향대 교수)

(국제협력분과) 박정란(인제대 교수) 유성호(선문대 교수) 이혜숙(한일장신대 교수) 조미숙(삼육대 교수)	김주일(서울시립대 교수) 심창학(경상대 교수) 이원식(금강대 교수) 정슬기(중앙대 교수)

(산학협동분과) 양경자(서울시사회복지협의회장) 정의화(부산시사회복지협의회장) 하종호(대구시사회복지협의회장) 유필우(인천시사회복지협의회장) 방철호(광주시사회복지협의회장) 박상도(대전시사회복지협의회장) 장광수(울산시사회복지협의회장) 김원영(경기도사회복지협의회장) 송정부(강원도사회복지협의회장) 표갑수(충북사회복지협의회장) 김수진(충남사회복지협의회장) 서금성(전북사회복지협의회장) 정시채(전남사회복지협의회장) 양점도(경북사회복지협의회장) 최재호(경남사회복지협의회장) 이동한(제주도사회복지협의회장)	안용완(서울사회복지관협회장) 박영규(부산사회복지관협회장) 변창식(대구사회복지관협회장) 고정심(인천사회복지관협회장) 임승남(광주사회복지관협회장) 유광운(대전사회복지관협회장) 김상도(울산사회복지관협회장) 염범석(경기사회복지관협회장) 김성호(강원사회복지관협회장) 김영석(충북사회복지관협회장) 궁재영(충남사회복지관협회장) 문홍근(전북사회복지관협회장) 이정석(전남사회복지관협회장) 김만식(경북사회복지관협회장) 박흥석(경남사회복지관협회장) 고두승(제주사회복지관협회장)

정호성(한국지역자활센터협회 서울시지부장) 정덕용(한국지역자활센터협회 부산시지부장) 박용찬(한국지역자활센터협회 대구시지부장) 김경복(한국지역자활센터협회 인천시지부장) 최동욱(한국지역자활센터협회 광주시지부장) 고철영(한국지역자활센터협회 대전시지부장) 김용식(한국지역자활센터협회 울산시지부장) 오상운(한국지역자활센터협회 경기도지부장) 최원재(한국지역자활센터협회 강원도지부장) 정율동(한국지역자활센터협회 충북지부장) 강문홍(한국지역자활센터협회 충남지부장) 오용식(한국지역자활센터협회 전북지부장) 최민석(한국지역자활센터협회 전남지부장) 최유호(한국지역자활센터협회 경북지부장) 윤영희(한국지역자활센터협회 경남지부장) 고은택(한국지역자활센터협회 제주도지부장)	김현훈(서울재가노인복지협회장) 박서춘(부산재가노인복지협회장) 김석표(대구재가노인복지협회장) 박정자(인천재가노인복지협회장) 조광석(광주재가노인복지협회장) 민정숙(대전재가노인복지협회장) 박을남(울산재가노인복지협회장) 김영진(경기재가노인복지협회장) 최상억(강원재가노인복지협회장) 이수한(충북재가노인복지협회장) 김영운(충남재가노인복지협회장) 박주종(전북재가노인복지협회장) 조원식(전남재가노인복지협회장) 신현옥(경북재가노인복지협회장) 강외숙(경남재가노인복지협회장) 고치환(제주재가노인복지협회장)

(밑줄 친 부분은 분과위원장임)

※ 이상 무순 ※

인 사 말 씀

그간 안녕하십니까?

빈곤․저소득층을 중심으로 제공되어 오던 공적 노인장기보호서비스가 중간서민계층을 포함하는 보편적 서비스로 전환되어야 한다는 것은 핵가족화, 여성취업의 증대, 저출산․고령화사회에서 필수적으로 요구되는 사안이라 할 수 있습니다.

이러한 차원에서 금년 7월 1일부터 노인장기요양보험제도를 도입 시행되고 있습니다.

그러나 시행되고 있는 노인장기요양보험제도는 시대적 사회 환경의 변화에 의해 필연적으로 도입되었지만 성공적으로 실천․유지되기 위해서는 적절한 제도적 환경이 마련되어야 합니다.

그리하여 한국지역사회복지학회와 한국재가노인복지협회가 공동으로 개최하는 이번 학술대회에서는 「노인장기요양보험, 지역사회복지 관점에서의 검토」라는 대주제를 통해 노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안, 노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축, 노인장기요양보험과 지역사회 자원의 수요공급 예측, 노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호, 한일 노인장기요양보험의 지역복지관점에서의 비교검토와 시사점에 초점을 두고 각계 전문가를 모시고 함께 논의해 보고자 합니다.

본 학술대회에 참석하신 지역사회복지관계자께서는 귀중한 정보와 자료를 공유하는 성과를 거둘 수 있도록 협조하여 주시면 대단히 감사하겠습니다.

끝으로 바쁘신 중에도 발표와 사회 및 토론을 맡아주신 분께 깊은 감사를 드립니다.

2008년   12월

한국지역사회복지학회 회장   표  갑  수

한국재가노인복지협회 회장   조  남  범

첫째날 <2008. 12. 4. 목>

학술대회 일정

■ 13:00~14:00 : 등  록

■ 14:00~14:20 : 개회식 사  회 : 김창기 (충주대학교 교수)

개회사 : 표갑수 (한국지역사회복지학회장, 청주대학교 교수)

조남범 (한국재가노인복지협회장)

제1부<14:20~17:40>                          기조강연, 기획주제 발표 및 토론

■ 기조강연 (14:20～14:50)

노인장기요양보험 시행상황 및 향후과제

발표 : 장재혁 (보건복지가족부 요양보험제도과장)

사회 : 남진열 (제주대학교 교수)

■ 제1주제 (14:50～15:40)

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안

발표 : 조추용 (꽃동네현도사회복지대학교 교수)

토론 : 이재모 (영남대학교 교수)

유경호 (김포시노인종합복지관 관장)

■ 휴   식 (15:40～16:00)

■ 제2주제 (16:00～16:50)

노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축

발표 : 석재은 (한림대학교 교수)

토론 : 김현훈 (서울재가노인복지협회 회장)

■ 제3주제 (16:50～17:40)

노인장기요양보험과 지역사회자원의 수요공급 예측

발표 : 김수영 (경성대학교 교수)

토론 : 유명원 (마한노인복지센터 소장)

■ 리셉션 (18:00～19:30)

둘째날 <2008. 12. 5. 금>

학술대회 일정

■ 08:00~09:00 : 조식 및 다과

제2부<09:30~11:30>                                   기획주제 발표 및 토론

사회 : 송정부 (상지대학교 교수)

■ 제4주제 (09:30～10:20)

노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호

발표 : 이근홍 (협성대학교 교수)

토론 : 유용식 (세명대학교 교수)

김정미 (행복한노인복지센터 센터장)

■ 제5주제 (10:20～11:10)

지역사회복지 측면에서 본 일본 개호보험과 시사

발표 : 박정란 (인제대학교 교수)

토론 : 최태자 (대구사이버대학교 교수)

제3부<11:10~11:40>                                              종합토론

사회자 : 표갑수 (한국지역사회복지학회장, 청주대학교 교수)

참석자 : 학회 참여자

■ 폐회 및 중식 (11:40～13:00)

기획주제 발표 및 토론

목   차

목   차

[ 기조강연 ]

노인장기요양보험 시행상황 및 향후과제	1

발표 : 장재혁 (보건복지가족부 요양보험제도과장)

[ 제1주제 ]

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안	21

발표 : 조추용 (꽃동네현도사회복지대학교 교수)

토론 : 이재모 (영남대학교 교수)

유경호 (김포시노인종합복지관 관장)

[ 제2주제 ]

노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축	59

발표 : 석재은 (한림대학교 교수)

토론 : 김현훈 (서울재가노인복지협회 회장)

[ 제3주제 ]

노인장기요양보험과 지역사회자원의 수요공급 예측	103

발표 : 김수영 (경성대학교 교수)

토론 : 유명원 (마한노인복지센터 소장)

[ 제4주제 ]

노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호	133

발표 : 이근홍 (협성대학교 교수)

토론 : 유용식 (세명대학교 교수)

김정미 (행복한노인복지센터 센터장)

[ 제5주제 ]

지역사회복지 측면에서 본 일본 개호보험과 시사	155

발표 : 박정란 (인제대학교 교수)

토론 : 최태자 (대구사이버대학교 교수)

포스터 발표

자활사업 참여자의 만족도와 효과성에 영향을 미치는 요인	179

- 광주광역시 자활사업 참여자를 중심으로 -

발표 : 이영철 (광주대학교 사회복지전문대학원 교수)

윤일현 (광주대학교 사회복지전문대학원 박사과정)

지역사회서비스 분야에서 사회복무인력의 활용에 관한 연구	185

발표 : 이영철 (광주대학교 사회복지전문대학원 교수)

김대삼 (광주대학교 사회복지전문대학원 박사과정)

장기요양보험제도 수요자 만족과 재가노인복지 만족에

미치는 요인분석 연구	189

- 영양요인의 매개변인을 중심으로 -

발표 : 박학배 (광주대학교 사회복지전문대학원 박사과정)

기조강연

노인장기요양보험

시행상황 및 향후과제

발표 : 장재혁 (보건복지가족부 요양보험제도과장)

기조강연

노인장기요양보험 시행상황 및 향후과제

추계학술대회 기조강연 (2008. 12.)

노인장기요양보험 시행상황 및 향후과제

장 재 혁*

* 보건복지가족부 요양보험제도과장

1. 시행상황

□ 인정신청, 등급판정, 이용 현황(‘08.10.31 현재)

○ 신청자, 인정자, 이용자 추이(7월～10월)

○ 급여종류별 이용 추이(7월～10월)

○ 누적 신청인원 338,122(사망자 11,659포함)

* 신청건수는 355,688건 (1인이 등급변경․재신청 등 2회 신청 17,566건)

(단위 : 명)

계	65세 이상				65세 미만				방문조사 완료	등급판정 완료
	소계	일반	기초 수급	의료 급여	소계	일반	기초 수급	의료 급여
338,122	323,201	218,191	95,893	9,117	14,921	9,405	4,768	748	319,341 (97.8%)	302,543 (92.7%)
100%	95.6%	67.5%	29.7%	2.8%	4.4%	63.0%	32.0%	5.0%

○ 등급판정을 마친 302,543명 중 인정자 194,461명(64.3%), 등급외자 45,792명(15.1%), 각하 62,290명(20.6%)

(단위 : 명)

구분	계	인정자				등급외자				각하
		소계	1등급	2등급	3등급	소계	A	B	C
판정결과	302,543	194,461	55,976	52,782	85,703	45,792	23,680	11,601	10,511	62,290
등급간비율	100.0%	64.3%	18.5%	17.4%	28.3%	15.1%	7.8%	3.8%	3.5%	20.6%
일 반	161,681 (67.3%)	141,088 (72.6%)	42,686	40,065	58,337	20,593	11,660	4,846	4,087
기초수급	71,570 (29.8%)	47,920 (24.6%)	11,659	11,360	24,901	23,650	11,199	6,362	6,089
의료급여	7,002 (2.9%)	5,453 (2.8%)	1,631	1,357	2,465	1,549	821	393	335

* 각하 : 등급판정위원회 심의 전까지 의사소견서 미제출건

* 인정자 중 사망자 11,659명 제외

○ 인정자 194,461명 중 127,967명(65.8%)장기요양급여 이용

- 시설급여 53,610명(27.6%), 재가급여 73,420명(37.8%)

구분	인정자	이용자	시설급여	재가급여	가족요양비
계	194,461	127,967 (65.8%)	53,610 (27.6%)	73,420 (37.8%)	937 (0.5%)
일반	141,088 (72.6%)	84,736 (60.1%)	30,696 (21.8%)	53,331 (37.8%)	709 (0.5%)
의료급여	53,373 (27.4%)	43,231 (81.0%)	22,914 (42.9%)	20,089 (37.6%)	228 (0.4%)
1등급	55,976 (28.8%)	35,720 (63.8%)	21,843 (39.0%)	13,735 (24.5%)	142 (0.3%)
2등급	52,782 (27.1%)	34,938 (66.2%)	19,498 (36.9%)	15,250 (28.9%)	190 (0.4%)
3등급	85,703 (44.1%)	57,309 (66.9%)	12,269 (14.3%)	44,435 (51.8%)	605 (0.7%)

- 재가급여 이용자 및 이용건수

계		방문요양	방문목욕	방문간호	주간보호	단기보호	복지용구
인원	건수
73,420	127,987	59,904	22,468	3,523	8,826	5,163	28,103

* 재가급여는 2종 이상 서비스 이용가능. 1인당 평균 1.7건 이용

○ 지역보건복지서비스 연계 대상자 104,069명 중 61.993명(60.0%) 연계

인원수	연계 인원수	연 계 현 황
		연계 건 합계 (1+2)	시군구 연계(1)							공단 연계(2)
			소계	노인 돌보미	가사 간병	독거 노인 생활 관리사 파견	보건소	복지관		소계	사례 관리	운동 교실
104,069	61,993	72,791	60,098	7,996	10,829	5,819	17,078	5,799	12,577	12,693	439	30	12,224

* 주1) 대상인원수 = 등급외판정 통보 인원수 - 종결인원수(해외이주, 직권말소, 사망, 거부 등)

* 주2) 노노케어, 가정봉사원파견, 기타재가노인복지사업 등

* 주3) 주민자치단체, 종교단체, 기업체 및 학교, 병원 등 건강보험공단에서 연계

□ 시설 및 인력 현황(‘08.9월말 현재)

○ 요양시설

구 분	수요(명)	공급		충족률
		시설수(개소)	정원(명)
총계	62,027	1,530	64,671	104.3%
수도권	22,219	578	23,247	104.6%
영서권	1,646	52	1,879	114.2%
영동권	1,491	43	2,041	136.9%
중부권	2,781	94	3,280	117.9%
대전권	2,870	67	2,667	92.9%
충남해안권	2,004	46	1,737	86.7%
전북권	4,553	134	5,545	121.8%
광주권	2,206	74	2,813	127.5%
순천권	1,462	40	1,409	96.4%
서남해권	1,750	43	1,759	100.5%

대구권	5,653	96	5,097	90.2%
안동권	2,156	42	1,966	91.2%
부산울산권	6,029	118	5,761	95.6%
창원권	1,984	45	2,214	111.6%
진주권	1,929	32	1,795	93.1%
제주권	1,294	26	1,461	112.9%

○ 재가시설

구 분	총계	방문요양	방문목욕	방문간호	주야간보호	단기보호	복지용구
총계	8,011	3,423	2,237	560	714	525	552
서울	1,118	480	309	85	98	68	78
부산	589	257	154	36	61	24	57
대구	451	192	120	40	34	27	38
인천	346	164	105	18	22	18	19
광주	369	178	91	19	35	15	31
대전	313	131	85	32	20	28	17
울산	121	50	27	10	20	11	3
경기	1,430	584	402	92	159	78	115
강원	326	115	87	30	30	43	21
충북	272	117	66	19	28	22	20
충남	416	179	145	26	21	18	27
전북	445	199	124	23	34	30	35
전남	558	251	160	36	55	39	17
경북	600	247	170	54	48	45	36
경남	538	237	160	32	36	39	34
제주	119	42	32	8	13	20	4

○ 요양보호사

구 분	교육기관(개소)	자격취득자(명)
계	1,064	225,171
서울시	149	28,648
부산시	81	16,156
대구시	52	13,680
인천시	43	8,527

광주시	51	17,663
대전시	37	11,505
울산시	18	3,650
경기도	209	39,001
강원도	34	5,259
충청북도	41	7,259
충청남도	59	10,247
전라북도	65	14,015
전라남도	52	13,332
경상북도	82	18,501
경상남도	77	14,349
제주도	14	3,379

2. 최근 주요 문제점(현안) 및 대책

(1) 주요 민원 사항 및 문제점 등에 대한 제도개선 검토

※ 현재 제기되고 있는 주요 민원사항, 언론보도, 장기요양위원회 위원, 자문위원 그룹, 관련 전문가 및 단체 등 의견수렴 결과를 종합

ㅇ 저소득층 본인부담 경감

ㅇ 요양병원 간병비 지급 문제

ㅇ 요양보호사 교육내실화, 자질 향상 및 (시설종사자) 처우개선 등

ㅇ 외국인근로자 요양보험 적용 제외

ㅇ 과징금제도 신설

ㅇ 요양시설 촉탁의 원외처방전 발급 관련

ㅇ 서비스 질 개선 : 장기요양기관 서비스 평가체계 구축

ㅇ 등급외자 지역사회서비스 연계 및 활성화

⇒ 노인장기요양보험『제도개선위원회』에서 개선방향 논의

※ 제도개선위원회 운영 결과 <별첨1>

(2) 서울지역 요양시설 부족 문제

ㅇ 서울의 시설 충족율은 61% 수준

⇒ 현재 경기․인천 지역의 시설을 이용하도록 권유하고 있음

* 수도권 지역의 충족율은 104.6%로 요양시설 수급에 차질은 없음(‘08.8월 현재)

⇒ 향후, 서울시는 2010년까지 85% 수준으로 확충할 계획임

⇒ 아울러 복지부는 개발제한구역 내 요양시설 설립허용 등을 관계 부처와 협의 추진

(3) 장기요양기관 시설안전 및 부당․불법행위 문제

ㅇ 식재료비 과다 부담, 선별입소, 허위․부당청구, 유인알선행위(본인부담 감면, 경품제공 등) 등 장기요양기관의 과당경쟁과 부당․불법행위 발생

ㅇ 화재안전에 문제가 있거나 시설환경이 열악한 시설 등 요양시설간 시설․인력, 서비스 등 수준 격차 발생

⇒ 8월부터 「현장 지도․점검반」을 운영, 경고․영업정지 등 엄중 조치하여 부당․불법행위 조기 차단

- 1차 현지실사(8월～) 결과 : 16개 기관에 대하여 폐쇄명령, 영업정지, 지정취소, 경고 및 과태료 부과 예정

※ 부당청구 등이 의심되는 재가서비스 기관 우선 대상으로 선정

※ 10월에 2차 현지실사, 11월부터 3차 현지실사 예정

※ ‘09년 보험공단 조사인력을 대폭 강화하여 1,000여개 기관 실사 등 현지실사 강화

- 특히 과당경쟁이 우려되는 재가서비스 기관에 대하여는 시설환경 및 서비스 제공 실태 등을 기관에서 직접 평가하여 스스로 개선토록 유도하기 위해 7,000여개 전 기관에 대한 실태조사 실시(‘08.10월)

※ 현재 취합 자료 분석 중이며 11월 중 서비스 질 제고 방안 마련

- 요양기관 종사 요양보호사 자격 확인(11월) 실시로 무자격자에 의한 서비스 제공 방지 → 문제 기관 및 관련자는 기관폐쇄 등 행정조치

- 보험공단 센터는 2주에 1회 시설 방문하여 식사 등 서비스 질 체크

- 물품거래의 특성상 오․남용 및 부정수급 가능성이 큰 복지용구에 대해서는 부정수급 실태조사 실시(10월)

⇒ 하반기 중 화재안전점검 결과 문제시설, 시설환경 등 열악시설 집중 관리 및 개선조치

- 노인보호에 미흡한 시설을 파악하여 선제적으로 대처하기 위해 전국 요양시설 실태조사 실시(8월)

※ 우수시설 21.1%(267개), 보통시설 69%(870개), 열악시설 10%(126개)

→ 이 중 보통이상 시설은 비교적 노인을 돌보기에 적합

- 소방방재청과 시군구 합동으로 9～10월간 소방안전점검 실시

(4) 요양보호사 교육기관 과잉경쟁 및 부실교육 문제

○ 요양보호사 교육기관 난립으로 서비스 질 저하 우려

⇒ 하반기 중에 요양보호사 교육기관에 대한 평가를 실시하여 우수교육기관을 선정․지원함으로써 부실한 교육기관을 정리 유도

※ ‘서울복지재단’을 용역수행 기관 선정(‘08.8월), 평가 실시(’08.10～‘09.1월)

⇒ 노인장기요양보험 홈페이지에 『신고센터』 운영(‘08.4월), 불법․변칙 운영 교육기관에 대한 철저한 단속 및 행정조치 실시

※ ’08. 9월 현재 경고 61건, 사업정지 5건

※ 지역별 교육기관 및 실습시설에 대한 교육 및 간담회 실시(‘08.9월～11월)

⇒ 표준교재(‘08.1월 개발)를 수정․보급(‘08.11월)하여 교육수준 향상

⇒ 향후 요양보호사 교육기관 “신고제 → 지정제” 등 법률 개정 검토

(5) 2009년 수가 및 보험료율 결정(11월, 장기요양위원회)

※ 보도자료 <별첨2>

3. 향후과제 : 장기요양기관 서비스 질 향상

□ 양질의 요양보호사 양성

○ 요양보호사 교육기관 평가 및 우수교육기관 선정으로 부실교육기관 정리 등 교육의 질 향상

○ 시설 종사자의 적절한 보수 등 종사자 처우 개선

* 종사자 임금 수준을 심층 모니터링하여 적정 수가 산출을 위한 기초 자료로 활용하고 직․간접 인센티브 부여 등 종사자 처우 개선 촉진

○ 요양보호사에 대한 사회적 인식 개선

□ 장기요양서비스 평가체계 구축

○ 2008년은 서비스 가이드라인 개발 추진(현재 연구용역 진행 중), 평가지표(안) 및 매뉴얼 개발(6종) 추진 등 평가 지표 개발 및 평가 시스템 구축 등 기반 조성

○ 2009년은 평가단 구성 및 교육, 장기요양기관에 평가지표 및 평가방법 교육, 평가 실시 및 결과 공표 등 평가제도 도입

○ 2010년은 평가결과와 연계한 인센티브 제공, 안정적인 평가시스템 구현으로 장기요양급여의 질 향상을 위한 도구로 정착

<별첨1>

노인장기요양보험 『제도개선위원회』 운영 결과

□ 개 요

○ 필요성

- 제도 시행 이후 개선․보완이 필요한 사항에 대해 다양한 방법으로 의견을 수렴하고,

- 현재 제기되고 있는 주요 민원사항에 대해서도 검토, 개선방안은 논의하는 공식 기구 운영

⇒ 제도에 대한 수용성 제고 및 국민 만족도 향상

○ 추진 경과

- 장기요양위원회 위원, 자문위원 그룹, 관련 전문가 및 단체 등에 개선․보완이 필요한 사항에 대하여 의견수렴(‘08.9.9～9.18)

- 제도개선위원회 운영 : 9.30(1차), 10.14(2차), 10.22(3차)

․제도개선위원회는 장기요양위원회 실무위원회가 그 역할을 수행

* 장기요양위원회(‘07.11.28)에서 별도로 제도개선위원회는 설치하지 않고 장기요양위원회 실무위원회에서 함께 논의키로 함

* 구성 : 위원장(정형선 교수), 가입자측 4명(민노총, 경총, 경실련, 노인회), 공급자측 4명(시설협회, 재가협회, 간협, 의협), 공익위원 2명(복지부, 보험공단) 등 총 11명

※ 향후 추가 제도개선 과제가 있거나 장기요양보험 홈페이지 국민제안 코너의 제도개선 국민제안 과제에 대하여 심의 예정

□ 제도개선 과제 선정

○ 의견 수렴(‘08.9.9 ～ 9.18) 결과 45개 과제에 대하여 검토

- 연구용역이 진행 중 사항은 제외(중․장기 검토)하고 수가관련 사항은 (수가)실무위원회에서 논의하기로 하고 유사과제는 통합하여 우선 논의가 필요한 10개 과제 선정

논의과제

ⓛ 저소득층 본인부담 경감

② 요양병원 간병비 지급 문제

③ 요양보호사 교육내실화, 자질 향상 및 (시설종사자) 처우개선 등

④ 외국인근로자 요양보험 적용 제외

⑤ 과징금제도 신설

⑥ 요양시설 촉탁의 원외처방전 발급 관련

(추진현황 및 계획 등) 보고과제

○ 장기요양기관 서비스 평가체계

○ 등급외자 지역사회서비스 연계 및 활성화 방안

(즉시) 개선과제

○ 등급판정자 개인정보 보호 강화

○ 급여비용 청구 프로그램 개선 등

※ 보고과제는 제도개선위원회 의견을 반영하여 지속 추진

※ 개선과제는 즉각 관련 행정조치 및 지속 점검

□ 논의과제 결과

<저소득층 본인부담 경감>

○ 개 요

- 본인부담 경감이 필요한 소득․재산 기준(법률에서 장관고시 위임한 사항) 마련, 제도 시행 이후 본인부담 증가 민원, 농어촌 지역등 거주 수급자에 대한 본인부담 경감(의원발의 법률안) 등

○ 논의결과

- 소득․재산 등 기준과 관계없이 농어촌 등 거주 지역을 기준으로 본인부담금을 경감하는 것은 형평성에 문제

- 6개월～1년 정도 시행상황을 지켜 본 후, 관련 자료축적을 통한 재정추계를 바탕으로 내년 정도에 구체적인 경감방법 등 재논의 하는 것이 바람직

* 다른 사회보험과의 관계, 가입자간 형평성, 재정상황 등도 고려할 필요

- 다만, 차상위 의료급여 건강보험 전환자, 기존 실비 이용자 중 장기요양보험 본인부담 증가자 등에 대하여는 우선 경감 필요

○ 향후계획

- ‘09년 상반기 중 우선 경감이 필요한 대상 고시

- ‘09.7월이후 본인부담 경감 필요 저소득층 소득․재산 기준 검토

<요양병원 간병비 지급 문제>

○ 개 요

- 요양병원 입원 환자에게 요양병원 간병비가 지급되고 있지 않아 제도 시행 초기(7～8월) 보호자 및 병원관계자 민원 다수

※ 우리부는 ‘07년 요양병원 과잉 공급 추세, 병원-시설간 과열경쟁 등을 감안하여 간병비 지급을 유보함

- 노인장기요양보험 도입 후에도 요양병원 과잉 공급 추세는 계속되는 등 과열경쟁 양상 나타남

○ 논의결과

- 제도시행 이후 현재까지 큰 상황변화 없으므로 향후 건강보험과의 역할정립 등을 고려하여 장기적으로 검토

※ 단기적인 해결책으로 간병비를 지급하는 것 보다는 근본적으로 요양시설과 요양병원의 기능을 재정립하는 것이 중요

- 요양병원 과잉문제, 시설․병원간 역할정립방안 등 구체적인 중․장기 계획 필요(요양병원협회)

※ 건강보험에서 부담 의견(시설협회 등), 요양보험에서 부담 의견(의협)

○ 향후계획

- 장기적으로 검토하되, 우선 요양병원의 시설전환 지원, 「협약 의료기관제도(지정병원제)」확산․정착, 요양병원 입원 환자는 퇴원 후 즉각적인 서비스 연계가 가능토록 중점 관리

<요양보호사 자질 향상 및 시설종사자 처우개선>

○ 개 요

- 요양보호사 교육기관의 과잉경쟁 및 부실교육으로 장기요양서비스 질 우려 → 교육 내실화 및 자질향상 필요

- 현재 시설 인력기준(입소노인 2.5당 1명)으로는 제대로 된 서비스 제공 어려움, 저임금 단시간 노동자 등 비정규직 확산 등 문제 제기(민노총)

○ 논의결과

- 요양보호사 교육 내실화 및 자질향상을 위하여 현재 추진 중인 교육기관 평가 및 우수교육기관 선정, 요양보호사 표준교재 보완 및 보급, 지도점검 강화 등을 계속적으로 추진토록 하고

* 실습과정 미흡, 실습교재․전담인력 양성 필요(민노총, 노인회 등)

* 교육 실태파악 후 인력수급계획 등 종합대책 마련 필요(민노총)

* 교육기관 신고제→지정제 및 비영리기관으로 한정하는 문제는 노인복지법 개정과정을 지켜본 후 재논의 바람직(정형선)

* 요양보호사의 서비스 수준에 대한 개념 정립과 요양보호사 결격사유 마련 필요(의협)

- 종사자 처우개선 필요성에 대해서는 인식을 같이 하였으나, 수가체계로 정규직․비정규직을 제한하는 것은 바람직하지 않으며, 임금 가이드라인을 설정하는 문제는 가이드라인으로 임금이 수렴되는 부작용 우려되므로 중장기적으로 검토

* 종사자 처우에 정부제도가 직접 규제하는 것은 위험한 발상, 우회적 시스템 도입 바람직(경총)

* 서비스 평가와 수가를 연계하는 것이 바람직(공단)

○ 향후계획

- 요양보호사 표준교재 보완 및 보급(‘08.10)

- 교육기관 평가(‘08.10월～‘09.1월) 및 우수교육기관 선정 인센티브 제공

* 교육기관 평가결과를 복지부․시도 및 유관기관 홈페이지에 공개

-『신고센터』지속 운영 및 불시 점검 등 지도점검 강화(‘08.4월～)

- 교육기관 및 실습시설에 대한 교육 및 간담회 실시(‘08.10～11월)

- 요양보호사 교육기관 신고제 → 지정제 변경 등 검토

* 노인복지법 개정법률안 의원발의 상태

<외국인근로자 요양보험 적용 제외>

○ 개 요

- 국민권익위원회, 참여마당신문고, 장기요양보험 홈페이지 등 민원

* 고용허가제로 입국한 외국인 근로자의 경우, 체류기간이 3년 미만이며 가족 동반 없이 근로 목적으로 입국, 대부분 60세 미만이고, 장기요양 서비스를 받을 가능성이 낮음에도 보험료 납부하는 것은 과도하므로 가입제외

○ 논의결과

- 고용허가제로 입국한 외국인 등 장기요양 서비스를 받을 가능성이 낮음에도 보험료를 부담하는 외국인근로자에 대하여 예외적으로 장기요양보험 적용 제외의 필요성 공감

- 다만, 사각지대 발생 문제, 건강보험과의 관계, 법률개정 일정 등을 종합적으로 고려하여 추진

○ 향후계획

- 2009년 상반기부터 노인장기요양보험법 개정 추진

<과징금 제도 신설>

○ 개 요

- 장기요양기관의 부당․불법행위에 대하여 지정취소, 영업정지 및 폐쇄명명의 행정처분을 할 경우, 입소자 및 이용자에게 불편 야기

⇒ 지정취소 및 영업정지 등의 행정처분에 갈음하는 과징금제도 신설 필요성 제기

* 과징금 : 공익성이 강한 사업 분야에 있어서 사업(영업)정지 처분에 갈음하여 부과되는 금전적 제재

○ 논의결과

- 영업정지 등의 행정처분으로 인해 입소자 및 이용자의 불편 야기되므로, 영업정지 등의 행정처분에 갈음하는 과징금 제도의 신설 동의, 법률개정 추진

○ 향후계획

- 2009년 상반기부터 노인장기요양보험법 개정 추진

<요양시설 촉탁의 제도 개선>

○ 개 요

- 장기요양기관에서 촉탁의가 원외처방전을 발급할 수 있도록 하여 입소자의 편의를 제고하였으나(‘08.7월～)

․이 경우 “재진진찰료 중 외래관리료 소정점수”를 기준으로 한 처방전 발급비용(의원급 2,260원)만 산정되고 비촉탁의 왕진은 불인정

- 한편, 요양보험에서도 촉탁의 비용이 명시되어 있지 않아 지급액이 장기요양기관마다 다르고 지급되지 않는 사례도 있음

○ 논의결과

- 요양시설 입소자에 대한 의료강화를 위해 장기요양기관 촉탁의 인건비 지급(보상)에 대한 명확한 절차 마련의 필요성 공감

* 촉탁의 보수 등 비용의 강제 규정화 반대, 자율적으로 체결 바람직(시설협회)

* 현실적으로 왕진 사례 거의 없음. 시설내 간호인력의 역할․책임 대폭 강화. 중증 의료 문제는 병원이송 등 조치(시설협회)

- 구체적인 지급(보상) 절차에 대하여는 좀 더 시간을 갖고 논의․검토키로 함

○ 향후계획

- ‘09년 중으로 명확한 촉탁의 인건비 지급절차 마련

<별첨2>

		보도자료 배포 즉시 보도하여 주시기 바랍니다.
배 포 일	11월 27일 / (총 5 매)		담당부서	요양보험제도과
과 장	장 재 혁		전 화	02-2023-8557,8561
사 무 관	오상윤, 고치범

2009년 노인장기요양대상자 18만명에서 23만명으로 확대

- 소득 대비 보험료 0.206%에서 0.243%로 인상 -

□ 보건복지가족부는 지난 11.26(수) 장기요양위원회에서 2009년 노인장기요양대상자를 당초 18만 명에서 23만 명으로 확대키로 하고, 이에 따라 노인장기요양보험의 보험료율을 건강보험료의 4.78%로 만장일치로 최종 결정하였으며, 이는 소득 대비로는 0.206%에서 0.243%로 인상하는 것이다.

○ 복지부는 경제 여건 등을 감안하여 수가 등 재정소요 요인들을 동결하고자 하는 원칙에서 접근하였으나, 내년에 장기요양보험 대상자(중증 1~3등급) 증가 등으로 연간 1,887억원의 지출 증가요인이 발생, 보험료 인상이 불가피했다고 밝혔다.

○ 장기요양보험 대상자를 확대한 것 외에, 저소득층 본인부담금 50% 경감․고용허가제로 입국한 외국인 근로자 보험료 부담 완화․노인요양시설 등급간 수가 차액 축소 등 수가 미세조정 등이 다른 재정증가 요인이다.

○ 이로 인해 노인장기요양보험 평균 보험료는 ’08년 약 2,700원에서 ’09년 3,284원으로 584원 정도 인상하게 된다.

○ 이는 건강보험료와 장기요양보험료를 합산한 총 건강보험료가 약 0.7% 인상되는 효과를 가져온다.

□ 노인장기요양보험 대상자(중증 노인 1~3등급 인정자)는 ’08.11월 현재 20만명인데, ’09년에는 23만명(노인인구 4.4%)까지 늘어날 것으로 전망되는데, 이는 당초 예상(’08년 17만명, ’09년 18만명)보다 증가한 수치이다.

※ 장기요양보험 1~3등급 인정자수

: (’08.11.20일) 201,131명       →       (’09년) 229,759명

(노인인구 4.0%)                 (노인인구 4.4%)

□ 또한 내년에는 저소득층에 대한 법정 본인부담금을 50% 경감하게 되어, 본인부담금이 높아 서비스를 이용하지 못하는 일부 사례들이 해결될 전망이다.

○ 이에 복지부는 ’09년 초 구체적인 저소득층의 범위를 설정하고 관련 법령 및 규정을 마련할 계획이라고 발표하였다.

□ 아울러 복지부는 제도 시행 5개월 시점에서 드러난 문제점들을 해소하기 위하여 요양시설과 재가시설(방문요양․방문목욕․방문간호․주야간보호․단기보호 등)의 수가를 미세 조정하기로 하였다고 밝혔다.

○ 요양시설․전문요양시설의 수가는 1~3등급간 수가 차액을 축소하는 방항으로 조정하였는데, 복지부는 시설의 1등급자(高 수가)선택 입소 문제 등이 개선되고, 입소자 등급에 따른 시설의 경영수지 편차가 줄어들어 경영난에 시달리는 시설의 숫자가 줄어들 것으로 전망하였다.

※ 등급간 수가 차액(1등급 수가－3등급 수가)

: 9,290원/1일→7,160원/1일(요양), 9,150원/1일→7,120원/1일(전문요양)

○ 일부 지역에서 과열경쟁 양상을 보이고 있는 방문요양․목욕 등에 대해서는 수가를 동결하는 대신, 방문간호 서비스에는 욕창치료가 필요한 노인에게 양질의 재료대를 공급할 수 있도록 재료대 비용을 추가 산정․반영하였다.

○ 또한 복지부는 노인들의 재가서비스 혜택을 늘리기 위하여 재가 월 한도액과 복지용구 연 한도액을 7% 상향 조정하였고, 그 밖에 주야간․단기보호의 수가를 종사자 처우 개선을 고려하여 소폭 조정하였다.

□ 복지부는 고용허가제로 입국한 외국인 근로자는 체류기간이 3년 미만이고 대부분 60세 미만인 점을 감안하여 보험료 부담을 완화하기로 하였고, 차상위 의료급여수급권자(희귀난치성질환자․만성질환자 등)가 건강보험가입자로 전환되면서 추가적인 재정소요가 있다고 밝혔다.

참고자료

□ 2009년 노인장기요양보험 재정전망

(단위 : 억원)

구 분		당초추계	수정추계	증감액
총재정	￭ 수 입	17,853	20,955	3,102
	- 요양보험료	10,495	12,382	1,887
	- 국고지원금	2,114	2,035	△79
	- 의료급여부담금	5,244	6,538	1,294
	￭ 지 출	17,853	20,955	3,102
	- 요양급여비	15,880	18,825	2,945
	- 관리운영비	1,973	2,130	157
건강보험	￭ 수 입	12,609	14,417	1,808
	- 요양보험료	10,495	12,382	1,887
	- 국고지원금	2,114	2,035	△79
	￭ 지 출	12,609	14,417	1,808
	- 요양급여비	11,070	12,834	1,764
	- 관리운영비	1,539	1,583	44
의료급여	￭ 수 입	5,244	6,538	1,294
	- 의료급여부담금	5,244	6,538	1,294
	￭ 지 출	5,244	6,538	1,294
	- 요양급여비	4,810	5,991	1,181
	- 관리운영비	434	547	113

□ 소요재정 변동요인

주요 요인	추가 소요액
① 장기요양보험 대상자 증가 - 장기요양보험 1~3등급 인정자수 : (’08) 201,131명 → (’09) 229,759명 - 급여 이용자수 : (’08) 135,352명 → (’09) 190,436명	1,100억 원
② 저소득층 본인부담 50% 경감	91억 원
③ 노인요양시설․재가시설 수가 조정 - 요양시설 등급간 수가 차액 축소 - 방문요양․목욕 동결, 방문간호 재료대 반영 - 주야간보호(2%)․단기보호(2.5%) 인상 - 재가 월 한도액 7% 등	345억 원
④ 외국인 근로자 요양보험료 부담 완화	35억 원
⑤ 차상위 의료급여수급권자의 건강보험 전환 ※ 국회 예산심의 결과에 따라 추후 변동 가능	316억 원
계	1,887억 원

기획 1 주제

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안

발표 : 조추용 (꽃동네현도사회복지대학교 교수)

토론 : 이재모 (영남대학교 교수)

유경호 (김포시노인종합복지관 관장)

제 1 기획주제

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안

추계학술대회 제1기획주제 (2008. 12.)

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안

조 추 용*

* 꽃동네현도사회복지대학교 교수

Ⅰ. 서론

노인인구가 많아지고 국민의 평균수명이 늘어나면 타인의 도움을 필요로 하는 와상노인과 치매노인, 중증장애노인들이 크게 증가하고 있으며, 가족기능의 저하와 부양의식 등의 약화로 케어 대상노인들을 돌볼 사회적 서비스에 대한 요구가 점차 증가하고 있다. 정부에서는 노인장기요양에 관한 대책으로 사회보험으로 대응하려고 한다. 사회보험은 미래에 대부분의 국민들에게 나타날 것으로 예상되는 문제에 대하여 제도로 대응하는 것이다.

그런데 노인장기요양보험이 시행되어 제도적, 가정적, 사회적으로 적절한 요양서비스를 받지 못하고 있던 노인과 그 가족들에게는 복음과도 같은 제도가 완성되었다. 그러나 이 제도가 만능적인 것은 아니어서 기존의 가족관계에 큰 변화를 가져올 수 있고, 노인장기요양보험 외에 제공되고 있던 지역사회의 다양한 노인복지서비스와 가족을 중심으로 한 다양한 비공식적 서비스와의 연계․조정․연락․협력 등의 서비스가 단절될 수도 있다.

본 발표에서는 먼저 노인장기요양보험에 관하여 살펴보고, 이어서 지역사회자원에 관하여 다양한 관점에서 논하고, 또 노인장기요양보험과 노인복지서비스의 관계에 대하여 언급한 후에 노인장기요양보험에서 지역자원의 활용방안에 대하여 논한다. 따라서 본 발표의 목적은 노인장기요양보험에서 지역자원의 활용방안을 모색하는 것이다. 그러나 본 논문은 초고적인 단계로서 탐색하는 수준에 머물러 있다.

Ⅱ. 노인장기요양보험제도

1. 노인요양보장제도의 필요성

노인장기요양보험제도란 치매․중풍을 비롯한 노인성 질환 등으로 타인의 도움 없이는 혼자 생활하기 어려운 노인 등에게 간병․요양, 목욕 등의 요양서비스를 국가․사회의 공동책임하에 적극 대처하여 국민의 노후 불안을 해소하고, 건강한 고령사회 실현을 위해 공적노인요양 보장체계를 조기에 구축할 필요성이 대두됨에 따라 새롭게 제도가 도입되는 제5의 사회보험이라고 할 수 있다.

여기서 말하는 “장기요양서비스”란 신체적․지적․정신적 질병 등으로 인해 의존상태에 있는 노인 또는 생활상의 장애를 지닌 노인 등을 대상으로 장기간(6월 이상)에 걸쳐 일상생활 수행능력을 도와주기 위해 제공되는 서비스를 말한다.

노인장기요양보험제도의 필요성은 다양한 각도에서 고찰할 수 있다.

첫째로 고령화 진전에 따라 치매, 뇌졸중 등 요양보호 필요노인이 65세 이상 노인의 14.8%로 2004년 62만 명, 2007년 72만 명, 2010년 79만 명, 2020년 114만 명으로 급격히 증가하고 있다.

둘째로 핵가족화․여성의 사회참가 증가, 보호기간의 장기화(평균 2년) 등으로 가정에 의한 요양보호가 한계에 도달하였다.

셋째로 중산․서민층 노인이 이용할 수 있는 시설이 절대적으로 부족하고, 유료시설 이용시 비용부담이 월 100-200만원으로 개인이 부담하기에 지나치게 과중하다. 정부는 그간 한정된 재원(노인복지 예산, 2004년도 기준 약 5,200억원 규모)으로 인하여 기초생활보장 수급자 또는 그와 생활수준이 유사한 저소득층 위주의 요양시설 확충 정책에 역점을 두어 중산․서민층 가구의 노인부양 문제에 효율적으로 대처하기에는 미흡하였다.

넷째로 노인인구의 증가와 요양병원 수가(酬價)의 미제도화 등으로 노인의료비가 1995년 7,281억(12.2%), 2001년 3조 6,356억(19.3%), 2003년 4조 3,723억(21.3%)으로 급격한 증가현상을 보이고 있다.

다섯째로 현행과 같은 복지와 의료의 분립체제하에서는 노인의 보건․의료․요양․복지 등 복합적인 욕구에 효과적으로 대응하기 곤란하다.

따라서 고령화사회 초기에 공적노인요양 보장체계를 확립하여 국민의 노후 불안 해소 및 노인 가정의 부담경감을 도모할 필요가 있다.

2. 시범사업

노인장기요양보험의 시범사업 대상지역은 1차 시범사업의 경우에 대도시지역 2개소(광주시 남구, 수원시), 중소도시지역 2개소(안동시, 강릉시), 농어촌지역 2개소(부여군, 북제주군)로 총 6개 지역을 대상으로 한 반면에 2차 사업에서는 기존 1차 사업지역에다가 대도시지역(부산시 북구)과 농어촌지역(완도군)에 각각 1개소씩 추가하였고 3차 시범사업은 인천부평, 익산, 청주, 대구남구, 하동을 추가하여 모두 13개소를 대상으로 하였다.

적용대상자는 1차 사업에서 65세 이상의 국민기초생활보장제도의 수급권자에 한정하였으나, 2차 및 3차 사업에서는 기초수급권자이외의 일반노인까지 포함하는 것으로 확대하였다. 급여대상자 범위의 차이는 1차 사업에서 신체기능상의 중증도 등을 감안하여 1~5등급으로 구분하여 각 등급마다 적합한 급여서비스를 제공하는 것으로 하였으나, 2차 및 3차 사업에서는 1~3등급에 한하여 급여서비스를 제공하는 것으로 축소, 조정하였다.

급여내용의 차이는 1차 사업에서 재가급여 5종, 시설급여 2종이 지급되었으나, 2차 및 3차 사업에서는 급여내용을 확대하여 재가급여 6종, 시설급여 2종, 그리고 현금급여 2종이 지급되었다. 특히 1차 사업에서는 지급되지 않았던 현금급여가 2차 및 3차 사업에서 지급되었는데, 이는 완도군과 같이 많은 도서지역이 존재하는 경우에는 시설인프라는 물론이고, 방문서비스요원이 접근하기도 어렵다는 점을 감안하여 가족이 간병요양 할 수밖에 없다는 전제가 필요했기 때문이다.

서비스본인부담의 차이는 1차 시범사업의 경우에 기초수급권자에 한하여 실시하였기에 서비스이용에 따른 비용의 본인부담은 전혀 없었지만, 2차 및 3차 사업에서는 일반노인까지 포함시켜 실시하였기 때문에 소득수준에 따라서 서비스비용의 일부를 차등적으로 부담하도록 하였다. 다시 말하면, 일반노인의 경우에는 시설급여이든, 재가급여든지 간에 법정서비스비용의 15~20%를 부담하도록 하였는데, 차상위계층에 해당하는 저소득노인에게는 7.5~10%로 경감시켰다.

시범사업에 소요되는 재정의 조달은 전액 국고에서 부담하였다는 점에서는 1차~3차 사업 모두 동일하다. 다시 말하면, 보험료를 징수하지 않고, 서비스를 이용할 시에 7.5~20%의 부담만 하도록 하였다는 것이다. 환언하면 사회보험방식이 아니라 일종의 조세방식으로 재정을 충당하였다는 것으로 볼 수 있다.

전반적으로 말하면, 1차 사업에서는 매우 제한적인 범위내에서 시범사업을 추진하였기 때문에 제도적 실행상 제한점이나 문제점을 파악하는 데에는 매우 한정적이었다는 것이다. 2차 및 3차 사업에서도 제한점은 없었던 것은 아니지만, 1차 사업에서 제기되지 않았던 제한점들이 나타나 것은 사실이었다. 전체적으로 보험료를 징수하지 않고 사업을 실시하였다는 것은 서비스에 대한 권리의식이 희박하게 나타날 가능성이 내재해 있다는 것이다. 1차․2차․3차 시범사업의 구체적인 비교내용은 다음의 표와 같다.

<표 1> 1차․2차․3차 시범사업의 비교

구분	1차 시범사업 2005.7.-2006.3.	2차 시범사업 2006.4.-2007.4.	3차 시범사업 2007.5.-2008.6.
대상 지역	광주남구, 수원시, 안동시, 강릉시, 부여군, 북제주군	1차 지역+부산북구, 완도군	2차 지역+인천부평, 익산, 청주, 대구남구, 하동
서비스 대상	65세 이상의 국민기초생활수급권자 (1-5등급)	65세 이상 기초수급권자+일반노인 (1-3등급)	65세 이상 기초수급권자+일반노인 (1-3등급)
사업 내용	등급판정, 수가 및 비용지불 등 운영체계 기술적인 부분을 검증	- 노인장기요양보험법(안)의 등급판정 - 서비스 이용지원체계 - 급여범위 및 내용 - 수가산정 - 서비스 이용시 본인부담 등 본 사업과 유사한 형태운영 및 검증	* 보험수가 현실화 - 원가방식 보존방식 - 표준운영모형에 의한 방식 * 인지기능 항목확대 - 44항목에서 52항목으로 확대(8항목 추가) - 2차 시범사업내용 계속실시

장기 요양 급여	- 재가급여(5종): 방문요양, 방문간호, 주간보호, 단기보호, 표준장기요양이용 계획서 - 시설급여(2종): 요양시설, 전문요양시설	- 재가급여(6종): 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구제공 - 시설급여(3종): 요양시설, 전문요양시설, 노인요양공동생활가정 - 특별현금급여(2종): 가족요양비, 요양병원간병비	2차 시범사업내용 계속실시
본인 부담	기초생활수급자 (1-5등급)	- 기초생활수급노인: 면제 - 일반노인: 20% 적용 - 차상위 경감자: 10% 적용	- 기초생활수급노인: 면제 - 일반노인 시설: 20%, 재가 15% 적용 - 차상위 경감자 시설: 10%, 재가: 7.5% 적용
재원	기초생활수급자 (1-5등급)	국고(76억원), 지방비 및 이용자부담	국고(104억원), 지방비 및 이용자부담

3. 노인장기요양보험의 분석 틀

법과 제도를 분석하기 위한 가장 일반적인 사회과학의 분석틀은 길버트와 스펙트(Gillbert and Specht, 1974: 29)의 이론일 것이다. 길버트와 스펙트의 분석틀은 네 가지의 질문형태로 표현되어 있는데 ① 사회적 할당의 기반은 무엇인가?, ② 할당되어 질 사회적 급여의 형태는 무엇인가?, ③ 이들 급여의 전달을 위한 전략은 무엇인가?, ④ 이들 급여의 재정형태는 무엇인가? 이것들은 ① 적용대상, ② 급여, ③ 전달체계, ④ 재원조달 등으로 요약할 수 있다. 본 논문에서는 이상 네 범주의 내용 중 가입자(피보험자), 보험자, 요양서비스 제공기관, 재원충당 및 비용부담에 국한하여 살펴보는 것으로 하겠다.

4. 적용대상

노인장기요양보험의 보험 가입대상자는 전국민이지만, 보험혜택을 받기 위해서는 우선적으로 장기요양수급대상자로 인정을 받아야 한다. 이때 65세 이상의 고령자는 기능장애의 원인을 불문하나, 65세 미만인 경우에는 기능장애의 원인이 정부가 선정한 치매, 뇌혈관질환(뇌졸중 등), 파킨슨씨병 등 노화에 기인한 노인성질환에 기인하여야 하는 것으로 되어 기본적으로 65세 미만이고 비노인성질환에 의한 생활기능장애자(법정 등록장애인)는 제외되어 있다고 말할 수 있다. 장기요양등급은 기능상태, 서비스필요도 등을 감안하여 산출된 요양점수를 기준으로 95점 이상은 1등급, 75~94점은 2등급, 55~74점은 3등급으로 구분하고 있다. 구체적인 등급의 기준은 다음의 표와 같다.

<표 2> 보험급여를 받을 수 있는 장기요양 등급

최중증 (1등급)	와상상태로서 거의 일상생활이 불가능한 상태 - 하루 종일 침대 위에서 생활자가 스스로 움직일 수 없는 와병상태 - 일상생활의 식사, 배설, 옷 벗고 입기의 모든 활동에서 전적으로 다른 사람의 도움 필요
중증 (2등급)	일상생활이 곤란한 중증의 상태 - 휠체어를 이용하지만 앉은 자세를 유지하지 못함 - 식사, 배설, 옷 벗고 입기 등에서 다른 사람의 완전한 도움이 필요 - 하루 중 대부분의 시간을 침대 위에서 지내는 경우가 많음
중등중 (3등급)	상당한 장기요양보호가 필요한 상태 - 식사, 배설, 옷 벗고 입기 등에서 부분적으로 도움 필요 - 다른 사람의 도움을 받아야만 외출이 가능

장기요양등급을 결정하기 위해서는 일련의 절차를 거치는 것으로 되어 있다. 1차적으로는 장기요양인정여부를 신청한 자의 상태를 파악하기 위하여 간호사 및 사회복지사로 구성된 방문조사원을 파견하여 각종 설문을 통한 기초 자료를 수집․평가하고(1차 판정), 2차적으로 각 지자체별로 구성된 장기요양등급판정위원회에서 1차 판정의 결과를 조정한 후, 최종적으로 등급을 판정, 결정하는 것으로 되어 있다. 여기에서 등급결정을 하는데 필요한 판정평가항목은 신체기능영역, 인지기능, 행동변화영역, 간호처치영역, 재활영역 등 5개 영역에 총 54개 항목으로 구성되어 있다. 이 중에서 신체적 및 인지․정신적 기능과 관련한 항목이 총 20개이고, 기능상태와 직접적인 관련성이 적은 서비스의 필요정도에 해당하는 항목이 34개이다(선우덕a, 2008). 구체적인 장기요양등급 판정평가 조사항목은 다음의 표와 같다.

<표 3> 장기요양등급 판정평가 조사항목

영역	항목
신체기능영역 (K-ADL) (13항목)	옷 벗고 입기, 양치질하기, 식사하기, 일어나 앉기, 보행, 방밖으로 나오기, 대변 조절하기, 세수하기, 목욕하기, 체위변경하기, 옮겨 앉기, 화장실 사용하기, 머리감기
인지기능영역 (7항목)	단기기억 장애, 시간 장소 사람에 대한 지남력 장애, 생년월일이나 나이인지, 지시이해능력 장애, 의사소통, 전달 장애, 판단력 장애
행동변화영역 (14항목)	망상, 환각, 울기도함, 불면증, 도움이 저항, 안절부절못함, 길을 잃음, 밖으로 나가려고 함, 폭언 위협행동, 물건 망가뜨리기, 부적절한 행동, 돈ㆍ물건 감추기, 부적절한 옷입기, 불결행동
간호처치욕구영역 (10항목)	기관지 절개관 간호, 경관영양, 흡인, 산소요법, 욕창간호, 도뇨관리, 장루간호, 당뇨발간호, 암성통증산호, 투석간호
재활욕구영역 (10항목)	운동장애(4항목)	구축(6항목)
	좌ㆍ우측상지, 좌ㆍ우측하지	어깨, 팔꿈치, 손목, 고관절, 무릎, 발목

5. 급여

보험급여는 크게 시설급여와 재가급여로 구분되어 있고, 시설급여에는 노인요양시설과  5~9인 정도의 소규모시설로서 입소자가 기능상의 중증도나 요양등급, 치매나 뇌졸중 등 질병의 상태 등과 관계없이 입소할 수 있는 노인요양공동생활가정(소규모그룹홈)으로 나누고, 재가급여에는 서비스방식으로 방문형 급여(요양, 목욕, 간호), 통원형급여(주야간보호) 및 단기체제형 급여(단기보호), 현물방식으로 복지용구의 구입 및 대여료지급, 그리고 특수한 경우에만 제한적으로 지급되는 특례조치로서 현금방식으로 가족요양비, 특례요양비 및 요양병원간병비 지급 등으로 구성되어 있다. 다만, 시설급여의 경우에는 인프라의 부족 등의 이유로 당분간은 중증의 요양등급자에 한하여 지급하는 것으로 할 예정이다. 여기에서 재가급여의 경우, 급여내용자체가 다양하게 구성되어 있고, 한 개의 기관에서 통합적으로 여러 급여를 취급하기도 하지만, 단일급여만을 취급하는 기관도 있다는 점에서 급여의 조정 및 관리계획을 담당하는 소위 케어매니저(care manager)가 필요하나, 법적으로는 보험자이든, 사업자이든지 간에 케어매니저를 두지 않는 것으로 하고 있다. 따라서 보험자는 재가급여의 내용과 관련된 정보를 장기요양수급대상자에게 문서로 제공하고, 사업자는 이를 참고로 하여 자체적으로 케어플랜을 작성, 서비스를 제공하는 것으로 되어 있다. 구체적인 내용은 다음의 표와 같다.

<표 4> 노인장기요양보험제도의 급여 분류

급여내용			내 용
재가 급여	방문형 급여	요양	목욕, 배설, 옷갈아입기, 머리감기, 취사, 생필품구매, 청소 등을 지원
		목욕	목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕 제공
		간호	간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위행 등을 제공
	통원형급여 (주야간보호)		하루 중 일정 시간동안 신체활동 지원, 심신기능 유지 및 향상을 위한 교육ㆍ훈련 등 제공
	단기체제형 급여(단기보호)		일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원, 심신기능 유지 및 향상을 위한 교육ㆍ훈련 등 제공
	현물		일상생활 신체활동 지원에 필요한 복지용구의 구입 및 대여료지급
시설급여			노인복지시설(노인전문병원 제외) 등에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등 제공 - 요양시설 및 전문요양시설 : 입주자 10인 이상의 시설 - 노인요양공동생활가정(소규모그룹홈) : 입주자 5인 이상, 10인 미만의 시설
특별 현금 급여	가족 요양비		- 도서ㆍ벽지 등 장기요양기관이 부족한 지역에 거주하는 자 - 천재지변 등으로 장기요양급여를 이용하기 어렵다고 인정된 자 - 신체ㆍ정신 또는 성격 등으로 가족 등의 장기요양을 받아야 하는 자
	특례 요양비		장기요양기관이 아닌 기관 또는 시설에 입소한 경우, 장기요양 급여의 일부 지급
	요양병원 간병비		노인전문병원 또는 요양병원에 입원한 경우 장기용야에 소요된 비용 지급

6. 전달체계

노인장기요양보장사업의 관리운영기관으로 국민건강보험공단으로 지정하고, 공단은 자격관리, 보험료부과․징수, 급여비용 심사지급에 관한 업무를 담당한다. 건강보험 재정과 구분하기 위해 독립회계를 설치․운영하며, 가입자와 의료급여수급권자 재정을 구분 운영한다.

등급판정 등의 전문적 업무수행을 위하여 장기요양등급판정위원회를 신설한다. 장기요양등급판정위원회의 업무는 장기요양인정신청자에 대한 조사, 등급의 판정, 급여의 질 관리 등이다. 장기요양인정여부를 판정하는 등급판정위원회도 운영한다.

노인장기요양보장에서 직접서비스를 제공하는 사람은 요양보호사 1급 및 2급으로 하고, 양성과정의 교육시간을 240시간과 120시간으로 각각 정하고 교육내용을 정한다. 요양보호사교육기관의 설치기준 및 직원배치기준 등을 정한다. 시․도지사는 요양보호사교육기관으로부터 통보받은 교육수료자명부 등 제반서류를 확인하여 자격을 검정하고, 교육수료자가 요양보호사자격증 교부신청을 할 경우, 요양보호사 등록대장에 등재된 자임을 확인하여 자격증을 교부하도록 한다. 노인장기요양보험의 서비스 이용체계는 다음과 같다.

[그림 1] 서비스의 이용체계

서비스 신청		- 65세 이상 노인 또는 65세 미만 노인성 질환자가 공단에 의사소견서를 첨부하여 장기요양인정 신청 * 신청자 : 본인, 가족이나 친족, 사회복지전담공무원(본인이나 가족 등의 동의 필요), 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자
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방문조사		- 공단 소속직원(사회복지사, 간호사)은 신청인의 심신상태 등을 조사
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등급 평가판정		- 공단은 조사결과서, 의사소견서 등을 등급판정위원회에 제출 - 등급판정위원회는 대통령령이 정하는 등급판정기준에 따라 장기요양급여를 받을 자로 판정 * 신청서를 제출한 날로부터 30일 이내에 판정 완료. 다만 정밀조사가 필요한 경우 등 부득이한 경우 연장 가능
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장기요양인정서 및 표준장기요양 이용계획서 통보		- 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 및 내용이 담긴 장기요양인정서와 적절한 서비스 내용, 횟수, 비용 등을 담은 표준장기요양이용계획서 송부 * 장기요양인정유효기간 : 최소 1년 이상으로 대통령령에서 정함 * 장기요양인정의 갱신신청, 장기요양등급 등의 변경신청, 이의신청 절차 있음
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장기요양급여의 시작		- 장기요양인정서가 도달한 날부터 장기요양급여 시작 * 다만, 돌볼 가족이 없는 경우 등은 신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있음
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장기요양기관 정보의 안내		- 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하고, 급여의 질 보장 등을 위해 현황 자료 등을 공단이 운영하는 인터넷에 게시

자료: 선우덕b, 2008: 503.

7. 재원조달

노인장기요양보험의 재원은 국가부담, 보험료 및 이용자본인일부부담금으로 조달되는데, 국가의 부담(지방비 포함)은 의료급여제도의 수급자에 대한 급여비용 등과 제도의 관리운영비를 부담하고, 보험료는 건강보험료에 장기요양보험료율(2008년 4.05%)을 곱해서 산출하는 것이다. 따라서 가입자의 건강보험료가 상승하면 장기요양보험료율이 저하하지 않는 한 자동적으로 증가하게 마련이고, 건강보험료의 체납이나 지연이 장기요양보험재정에 직접적으로 영향을 미치는 구조로 되어 있다.

서비스이용시 이용자본인일부부담금이 당초에는 시설급여 및 재가급여 모두 비용의 20%로 설정하였으나, 최종적으로 국회에서의 논의과정 중에 재가급여비용의 15%, 시설급여비용의 20%로 조정하였고, 의료급여수급권자, 소득․재산이 일정금액 이하인 저소득층에 대해서는 각각 1/2로 경감(시설: 10%, 재가: 7.5%)하고, 국민기초생활보장수급자의 경우 본인부담액을 면제하였다. 따라서 재원구성은 국가부담 : 보험료 : 이용자서비스 비용일부부담이 30 : 50 : 20에서 최종적으로 25 : 62 : 13으로 국가부담비중이 축소되고 보험료비중이 높아졌으며, 서비스비용의 일부부담은 가입자의 소득수준, 사회연대논리의 강화 등의 감안하여 축소되었다.

보험료의 비중이 전체재정의 62%를 차지하고 있기 때문에 제도의 재정적 안정은 보험료의 안정적인 확보에 달려 있다고 하겠다. 여기에서 보험료는 건강보험료와 연동되어 있어서 건강보험료의 징수수준에 따라서 장기요양보험재정이 영향을 받게 된다. 국가보조금은 기존 기초생활수급자 등 의료급여수급자에 대한 비용을 주로 부담한다. 그리고 본인부담금은 법정급여에 대한 부담률이 시설서비스는 20%, 재가서비스는 15%이고, 그 중에서 차상위에 해당하는 저소득계층은 법정본인부담율 50%를 경감한다. 그런데 전체노인의 약 절반이상은 소득수준이 낮은 것으로 추정되고 있는 현실에서 경감대상자의 수가 적다는 것이다. 결국 이는 서비스이용의 제한으로 이어질 가능성이 높고, 제도자체에 대한 불만으로 표출될 수도 있겠다. 보험요율은 4.7%로 직장근로자인 경우 월 평균 2,600원 정도의 부담이라고 보면 된다. 보험료는 건강보험료에 장기요양보험요율을 곱하여 산출되는데 내년부터 단계적으로 증가될 예정이다.

<표 5> 비용부담 및 절차

보험가입대상	국민건강보험 가입자
보험수혜자	ㆍ장기요양이 필요한 65세 이상 노인 ㆍ대통령령이 정하는 노인성 질환을 가진 64세 이하 국민
본인부담금	재가서비스 이용시 : 15% 요양시설 이용시 : 20%
신청장소	국민건강보험공단 노인장기요양보험운영센터
구비서류	장기요양인정신청서와 의사소견서 (등급판정시 제출)

Ⅲ. 지역자원

1. 지역자원이란

오늘날 지역자원의 일부로서의 사회복지서비스에 대해서 또한 대상자를 지원하는 가족이나 지역사회의 비공식적인 지원체계에 대한 활발한 논의가 이루어져 왔다. 즉 지역자원 전체에서 보면 단편화(fragmental)된 한 부분의 지역자원에 관한 연구는 활발하여 그 성과가 축적되어 왔다. 그러나 그것들을 합친 전체로서의 지역자원 총론연구에 대한 연구는 그다지 많지 않다.

지역자원 전체에 관한 논의가 오늘날 필요불가결하게 된 근거를 현재 사회복지 상황의 특징을 바탕으로 정리하면 다음과 같다.

① 사회복지의 동향은 이전의 시설중심의 복지에서 대상자가 거주하고 있는 지역사회를 기초로 한 지역복지로 중심이 이동해 온 것이다. 지역사회에서의 생활을 기본에 두고 생각하는 대상자 원조에서는 현재 상황뿐만 아니라 잠재적인 면까지도 포함한 총체로서의 지역자원을 염두에 두고 사회복지의 제도나 원조방법을 검토해야만 대상자의 지역사회에서 생활을 지원할 수 있다.

② 사회복지 원조대상자의 사회생활상에 대한 욕구는 다양화․고도화되어 왔다. 대상자에게 지역자원을 제공하던 시대에서 대상자가 지역자원을 선택하는 시대가 되었다. 따라서 현재 이러한 욕구에 걸맞는 지역자원은 이전의 최저한의 수준에서 진행되었던 획일적인 것이 되어서는 안 된다. 이러한 동향에 따라 지역자원의 범위가 확대되는 것과 질적인 충실을 도모하는 것이 요청되며, 서비스 공급주체의 다원화․다양화가 촉진되고 있다. 특히 고령화사회를 맞이하여 고령친화산업이라는 시장기능에 바탕을 두는 복지기업, 더 나아가서는 지역의 자주적인 단체에 따른 유상케어 등을 공급하는 주민참가형의 서비스공급 주체가 다수 출현하고 있다. 이것은 이전의 행정서비스를 중심으로 한 지역자원론에서는 설명이 불가능하므로 새로이 지역자원론을 논리화 할 필요성이 생겨나고 있다.

③ 고령화사회에서 와상노인이나 치매성노인의 증가에 따른 케어의 책임에 대하여 가족을 중심으로 하는 비공식지원과 행정을 중심으로 하는 공식서비스가 어떻게 역할 분담을 할 것인가가 중요과제이다. 이와 같은 연구에서는 가족의 케어기능이나 행정시책의 양태가 각각 별개로 심도있게 검토되고는 있으나, 양자의 관계에 대해서는 거의 밝혀진 것이 없고 관련성 또한 불연속적이다. 따라서 지역자원간의 관련성의 명확화가 필요하다.

④ 지역복지를 추진하려면 개인의 원조수준, 지역에서의 조직화 수준, 정책수준 등 각각에 관련되는 개개의 지역자원을 단위로 하는 네트워크를 형성해야 한다. 그러기 위해서는 당연히 각 지역자원의 내용이나 특징을 확정하고 나서 공통된 가치를 찾아내지 않으면 안 된다.

⑤ 사회복지 원조방법의 관심은 대상자의 심리적인 측면에의 원조보다도 대상자의 환경조성(간접적 서비스 환경조작이라고도 함)으로 향하고 있으므로, 대상자의 환경에 대한 명확한 틀이 필요하게 되었다. 즉 대상자에게 외적인 지역자원의 내용을 명백하게 할 필요성이 생겨났다고 할 수 있다.

2. 지역자원의 내용

지역자원의 내용에는 어떤 것이 포함되는가? 또한 거기에 포함되는 개개의 지역자원의 특질에 대해 제시해야 되겠지만, “현대 사회복지사전”에서는 지역자원을 다음과 같이 설명하고 있다. 사회적 욕구(social needs)를 충족시키기 위해 동원된 시설설비, 자금, 물자, 그리고 집단이나 개인이 가지고 있는 지식이나 기능을 총칭한다(三浦文夫, 1982: 218).

이들 이외의 지역자원 분류에 관한 하나의 예를 들어본다. 토마스(Thomas, 1975: 544- 547)는 지역자원은 주민에 대해 재정적, 사회적, 상호부조적인 가치를 가지고 있다고 보며, 이 지역자원을 물질(산업이나 학교), 상업적 서비스(상점이나 극장), 조직적 지원(교회나 복지기관과 그 직원), 내적인 지원(가족, 친구, 이웃 등의 비공식 복지자원)의 네 가지로 범주화하고 있다. 또한 자원을 금전, 애정, 정보, 지위, 서비스, 선의 등으로 분류하는 사람도 있다(Foa, 1971: 345-351). 지역자원의 내용이나 범위를 확정하기 위해 여기서는 분류의 축이 되는 기준을 먼저 검토해 본다. 이것과 동일한 입장에서 사이포린(Syporin, 1987: 498)은 자원을 그 특성, 의존성, 유효성의 관점에서 다음과 같은 기준을 사용해서 분류를 시도하고 있다. 즉 자원은 명확한 목표를 달성하는 것과의 관계에서 한 개인 내지는 그 집단에서 내적인 것인가, 외적인 것인가, 공식적인 것인가, 비공식적인 것인가, 실용할 수 있는 것인가, 잠재적으로 추출해 가는 것인가, 어느 정도 통제(control)할 수 있는 것인가, 없는 것인가 등이다.

여기서는 세 가지 축이 되는 기준을 바탕으로 하여 지역자원의 내용이나 그 특질을 명백하게 한다. 첫 번째 기준은 대상자의 어떤 욕구에 대응하는 지역자원인가를 바탕으로 분류하는 것이다. 두 번째 기준은 누가 지역자원을 제공하는가의 시점에서 유형화를 도모한다. 세 번째 기준은 지역자원의 질에 따라 내용을 구분하는 것이다.

1) 욕구의 시점에서 본 지역자원

첫 번째 대상자의 욕구시점에서 지역자원의 분류는 인간이 사회생활을 수행해 가는데 필요한 사회적 욕구의 유형화와 함께, 그것에 대응하는 지역자원의 입장에서 검토하는 것이다. 개개인의 사회생활상에서의 욕구에 관해서는 많은 학자가 학설을 나열적으로 제시해 왔다. 오래된 것으로는 1954년에 매슬로우(Maslow, 1954)가 인간의 기본적인 욕구의 계층성에 대해 설명한 것으로 다음과 같이 기본적인 것에서부터 다섯 가지 수준・단계의 욕구가 있다는 것을 제시했다. 그것은 음식․물․수면과 같은 인간의 생존에 기본이 되는 기본적 생리적 욕구, 평화롭고 순조로우며 안정된 환경・사회를 바라는 안전의 욕구, 타자와의 건설적인 관계인 소속과 애정의 욕구, 자기 감각에 바탕을 두는 인정․존경․지위의 욕구, 모든 재능・능력을 십분 발휘하고 싶다는 자기실현의 욕구 등이다.

1949년에는 미국 사회사업가협회가 인간생활에 보편적으로 볼 수 있는 욕구(universal needs)를 노동 기회와 경제적 안정을 구하는 욕구, 가정의 보존을 도모하려는 욕구, 정신적․신체적 건강을 바라는 욕구, 적절한 교육을 받으려는 욕구, 표현의 자유를 구하는 욕구, 여가의 만족한 이용을 도모하는 욕구 등으로 나누었다(全國社會福祉協議會, 1979: 58-59).

또 일본의 오카무라(岡村重夫, 1968)는 사회복지가 대응해야 하는 인간의 사회생활상의 일곱 가지의 기본적인 욕구로서 경제적 안정을 구하는 욕구, 직업기회의 확보, 신체적․정신적 건강의 유지, 사회적 협동을 구하는 욕구, 가족관계의 안정, 교육기회의 확보, 문화․오락에 대한 참가의 욕구 등을 들고 있다.

이상과 같이 지역자원의 첫 번째 분류방법으로 종합해서 여덟 가지 욕구를 바탕으로 지역자원을 정리해 보았다. 그것들은 ① 경제적인 안정을 구하는 욕구, ② 취업기회를 구하는 욕구, ③ 신체적․정신적인 건강을 구하는 욕구, ④ 교육․문화․오락의 기회를 구하는 욕구, ⑤ 거주장소에 대한 욕구, ⑥ 가족이나 지역사회에서의 개별적 생활유지에 대한 욕구, ⑦ 공정이나 안전을 구하는 욕구, ⑧ 기타 사회생활상의 욕구 등이며, 이들 욕구를 충족시키는 것으로써 지역자원을 파악하기로 한다.

2) 공급주체에 의한 지역자원

두 번째 분류기준은 공급주체를 바탕으로 한 지역자원의 유형화이다. 공식적인 것인가 비공식적인 것인가를 기준으로 지역자원을 분류할 수 있다. 비공식 섹터(sector)의 지역자원으로는 가족구성원, 친척, 친구, 동료, 이웃, 자원봉사, 명확하게 제도화되지 않고 있는 당사자 조직이나 상호부조단체 등이 있다. 공식섹터로서는 행정의 서비스나 직원, 허가를 받은 민간기관・단체의 서비스나 직원, 영리기업의 서비스나 직원 등이 해당된다.

이 공급주체와 앞에서 말한 대상측의 욕구시점을 포함해서 지역자원의 종류를 평면적으로 나타내면 [그림 2]와 같이 된다.

[그림 2] 지역자원의 평면도

<대상자 측의 욕구>

경제적인 안정을 구하는 욕구					→
취업기회를 구하는 욕구					→
신체적ㆍ정신적인 건강을 구하는 욕구					→
교육ㆍ문화ㆍ오락의 기회를 구하는 욕구					→
거주장소에 대한 욕구					→
지역사회에서 개별적인 생활을 유지해 가는 욕구					→
공정이나 안전을 구하는 욕구					→
기타 사회생활상의 욕구					→
						↑	↑	↑	↑	↑	↑	↑	↑	↑
					∧공급주체∨	가 족구성원	친척	친구ㆍ동료	이웃	자원봉사	단체 ㆍ 조직	법인	행정	기업
						←─ 비공식 ─→					←─ 공식 ─→

이 중의 비공식과 공식의 양 섹터 사이에서의 명확한 구분은 지극히 불명료한데, 예를 들면 자조단체에 대해 보더라도 적은 사람 수로 구성되는 비공식적인 것에서부터 또 한편으로는 수만명에 이르는 회원을 가진 전국적인 공식단체가 있는 것이다. 그런 의미에서는 양자의 경계가 명료하지가 않다.

벌머(Bulmer, 1987: 173)는 케어에 한정하고 있는데 아주 간단하게 말하면 공식적 케어의 관계는 게젤샤프트(Gesellschaft, 이익사회)의 관계이며, 비공식적 케어의 관계는 게마인샤프트(Gemeinschaft, 공동사회)의 관계로 구분하고 있다.

프로랜드(Froland, 1980: 574)에 의하면 양자의 특징은 다음과 같이 나누고 있다. 공식적 케어의 섹터에서는 욕구나 수급자격을 평가하는 명확한 기준, 절차에서의 공적인 규칙, 원조 역할사이에서의 전문 분화나 정식조정, 클라이언트 내지 소비자와의 관련의 명확화와 기대, 개별적인 특징 내지는 상황에서의 독자적인 문제에 대응할 때의 일관된 기준, 무엇이 성공이나 진전을 구성하는가에 관한 객관적으로 제시된 기준이 존재한다. 반면 비공식적 케어는 관계의 특성, 비공식적 원조자의 상황이나 일차적 감정의 집단, 이웃, 문화 속에서의 광범위한 권리․의무체계에서 성립된 계속적으로 바뀌는 상호감정에 따라 달라지는 것이다.

이 공급주체에 따른 지역자원을 제도적인 사회복지서비스에 한해, 즉 가족이나 지역사회에서의 개별적인 생활을 유지해 가는 욕구에 한정해 논의를 심화시켜 본다. 이와 같은 욕구를 충족시키는 지역자원은 나열하면 다음 [그림 3]과 같이 된다.

[그림 3] 대인복지서비스와 관련된 서비스와 지원의 공급주체

┌ 가족구성원

│ 친척

비공식적 지원 ┤ 친구․동료

│ 이웃

└ 자원봉사자

┌ 지역사회의 단체․조직

공식적 서비스 ┤ 사회복지법인

│ 행정

└ 복지기업

공식적 서비스 공급주체의 지역자원을 미우라(三浦文夫)의 이론을 바탕으로 정리하면 행정은 행정형 사회복지서비스 공급주체, 법인은 사회복지법인이 되는데 이것은 인가형 사회복지서비스 공급주체, 기업은 시장형 사회복지서비스 공급주체, 단체는 참가형 사회복지서비스 공급주체가 된다. 이들 네 가지 중에서 전자의 두 가지 공급주체는 옛날부터 이어져 온 전통적인 것이다. 그러나 후자의 두 가지 공급주체는 최근에 발전해 온 것이다.

이 공식적 서비스와 비공식적 지원을 합치면 다수의 공급주체가 되어 개개의 대상자가 그것들을 조합함으로써 오늘날의 욕구의 다양화․고도화에 대응해 가는 것이 된다. 이 조합방법은 단순히 공급주체별로 하나의 서비스를 각각 모아 놓은 것만이 아니라, 각종 공급주체를 합해서 하나의 서비스를 만들어 내서 이용하는 것도 포함된다. 예를 들면, 비공식적 자원봉사의 노력과 공식적 행정기관의 재정적인 보조로 식사 서비스를 형성하고 있는 곳도 있다. 이 서비스를 이용한 경우 자원봉사와 행정의 두 지역자원을 활용하는 것이 된다. 또한 공식적 서비스 공급주체 사이에서의 협동적인 서비스의 창조도 촉진되었다. 이것에는 민간 복지기업의 서비스를 행정기관이 사서 주민에게 서비스를 제공하고 있는 준시장형 사회복지서비스 공급주체라고 불리는 것도 있다. 또한 민간단체가 실시하고 있는 케어 등의 서비스에 대해서는 행정기관이 보조금을 내고 있는 준주민 참가형 사회복지서비스 공급주체도 있다.

3) 질적인 차이에 따른 지역자원

세 번째 지역자원의 질적인 차이에 따른 분류는 물적 자원과 인적 자원으로 나누어진다. 물적 자원에는 금전이나 물자, 시설이나 설비, 제도 등이 포함된다. 인적 자원은 지식, 기능, 애정, 성의, 정보, 지위 등을 포함하고 있다.

행정기관이 공급주체가 되어 제공되는 지역자원은 금전으로 지급되는 현금급여와 물자로 지급되는 현물급여로 나눌 수 있는데, 현금급여는 모든 물적 자원에 포함된다. 한편 현물급여에 대해서는 모든 물적 서비스만이 아니라 상담이나 케어․가사라는 인적 자원까지도 포함된다.

또한 원조 대상자의 욕구가 현금급여로 이루어지는 화폐적 욕구에서 보다 고차적인 금전 이외의 욕구인 비화폐적 욕구로 변화되고 있다. 이것을 지역자원의 질적 차이에서 보면 화폐적 욕구에 대응하는 것은 물적 자원이지만, 비화폐적 욕구에 대응하는 지역자원은 물적 자원도 있고 인적 자원인 경우도 있다. 따라서 원조 대상자의 욕구를 충족시키기 위해서는 물적 자원만이 아니라 인적 자원도 동시에 필요하게 된다.

구조화된 지역자원에서 행정이 제공하는 사회복지서비스는 공급주체로서 가족구성원, 친척, 친구, 동료, 이웃, 자원봉사, 단체, 조직, 법인, 기업이 제공하는 지역자원과 병열된다. 예를 들면 행정의 사회복지서비스인 가사나 케어의 홈헬퍼파견사업은 아래와 같은 가사․케어 원조와 기본적으로는 같은 내용이다. 그것들은 가족구성원 스스로의 가사․케어와 친척이나 동료, 이웃이 해주는 가사․케어, 자원봉사의 가사․케어 원조, 주민 참가형으로 불리고 있는 지역의 단체나 조직이 제공하는 가사․케어서비스, 사회복지법인 노인홈이나 사회복지협의회의 가정봉사원파견, 더 나아가서는 실버서비스라고 하는 가정봉사원파견 기업에서의 가사․케어서비스 등이다.

동시에 사회복지서비스는 행정기관이 실시하는 서비스로서 ‘가족이나 지역에서의 개별적인 생활유지에 대한 욕구’에 대응하는 것인데, 이들 이외의 욕구에 대응하는 것으로서 다음과 같은 행정서비스가 사회복지서비스에 병열된다. 그것은 소득보장서비스, 고용서비스, 의료․보건서비스, 교육․오락서비스, 주택서비스, 사법․치안서비스 등이다.

사례관리를 실시할 때에는 지역자원을 활용하게 되는데 사회복지서비스는 지역자원 중에 하나이며, 또 다른 지역자원과는 다른 독자적인 기능을 발휘하게 된다.

Ⅳ. 노인장기요양보험과 노인복지서비스의 관계

우리나라 노인복지법에 규정되어 있는 재가노인복지사업은 노인복지법 제38조에 명시되어 있다. 구체적으로는 방문요양서비스, 주ㆍ야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문 목욕서비스 등이 규정되어 있으며, 동조 제1항의 5에 그 밖에 재가노인에게 제공하는 서비스로서 보건복지부령이 정하는 서비스가 있다. 즉, 노인돌보미 바우처(voucher)사업, 독거노인 생활지도사 파견사업, 가사간병사업 등이 있으며, 이 외에도 이전부터 보건소에서 실시하고 있던 방문보건사업 등이 있으며, 재가노인복지관련서비스는 저소득 재가노인 식사배달서비스, 긴급통보서비스 등 다양한 서비스가 있다.

1. 각 서비스의 관련성

노인장기요양보험은 사회보험으로서 소득 등 다른 요인을 모두 배제한 채로 일정조건에 포함되는 모든 노인을 배상으로 하는 보편적 서비스를 제공한다. 따라서 재원은 거의 보험료와 이용자 부담에 의존하며, 급여에 대한 권리성이 매우 강하며, 사업의 주체는 국민건강보험공단이다. 반면 기존의 노인복지서비스는 구빈제도 하에서 출발하였고, 사회복지사업법에 의해서 서비스가 제공되기 때문에 저소득자 중심의 선별적 서비스를 제공하며, 재원은 주로 세금에서 지출하며, 지방자치단체가 서비스를 질적 관리하며, 예산을 지급한다. 구체적인 내용은 다음의 표와 같다.

<표 6> 노인장기요양보험제도와 기존 노인복지서비스 체계의 차이점

구분	노인장기요양보험제도	기존 노인복지서비스 체계
서비스 대상	․ 보편적 제도 ․ 장기요양이 필요한 65세 이상 노인 및 치매노인 등 노인성 질환을 가진 64세 이하의 국민	․ 특정대상 한정(선택적) ․ 국민기초생활수급자를 포함한 저소득층 위주
서비스 선택	․ 수급자 및 부양가족의 선택에 의한 서비스 제공	․ 지방자치단체장의 판단(공급자 위주)
재 원	․ 장기요양보험료+국가 및 지방자치단체 부담+이용자 본인 부담	․ 정부 및 지방자치단체의 지급
서비스	․ 시설급여 ․ 재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간 보호, 단기보호 등) ․ 특별현금급여(가족요양비, 특례요양비 등)	․ 시설재가서비스를 제공하나, 서비스 질에 대한 관리 미흡
시설에 대한 지원방식	․ 시설 급여 및 재가 급여 제공자는 비용 수가 산정방식을 적용하여 국민건강보험공단에 청구 ․ 건보공단은 청구된 장기요양급여 및 비용 등의 적정여부 심사 후 지급	․ 지방자치단체를 통하여 시설인원 또는 연간 운영비용을 기준으로 정액지급(사후 정산)

실제로 재가노인을 위한 다양한 서비스가 제공되고 있다. 서비스내용도 다양하며 운영주체도 공공과 민간 등 다양하다. 구체적인 내용은 다음의 표와 같다.

<표 7> 현행 재가노인을 위한 다양한 서비스

종류	서비스 내용	서비스 제공기관
가정봉사원 파견	가사지원, 말벗서비스, 외출동행, 투약지도 등	노인복지센터
가사․간병도우미	가사․간병서비스	자활후견기관
노-노 케어	말벗서비스, 청소․세탁 보조	노인일자리 수행기관
노인돌보미 바우처	가사, 간병서비스, 말벗서비스	노인돌보미 바우처 수행기관
방문보건사업	보건서비스	보건소
노인의치 보철사업	노인의치 보철	보건소
무료급식	식사제공	무료급식 사업 수행 단체
재가노인 식사배달	도시락, 밑반찬 배달	사업수행 단체
주거개선사업	도배, 전기공사 등	주거개선사업단
자원봉사	가사보조, 병원 등 외출동행, 말벗서비스 지원 등의 봉사 활동	지역내 자원봉사단체, 종교단체, 학교, 민간기업의 사회봉사단 등
기타 지역내 민간 복지 서비스	종교단체의 사회기여 활동, 의료기관 및 기업의 사회공헌 활동	교회, 성당, 사찰 등 종교단체, 의료기관, 민간 기업

자료: 보건복지가족부, 2008.

2. 보건복지가족부의 전달체계

복지 사각지대에 있는 노인이 증가되면서 장기요양보험 탈락자의 경우 다양한 복지사업을 연계 복지, 예방서비스를 제공하는 체제로 전환이 필요하다. 노인장기요양보험의 서비스를 받기 위해서는 장기요양 1-3등급으로 인정되어야 하기 때문에 신청자 중 등급내로 판정받지 못한 지역 노인의 경우 노인장기요양보험의 혜택을 받지 못함에 따라 지역의 민원으로 대두될 수 있으며, 지역의 노인복지를 개선하기 위하여 노인장기요양보험과 지역의 노인보건복지서비스의 긴밀한 연계가 필요하다. 이에 대한 대안으로 보건복지가족부에서 나온 지침을 참고하면 다음의 그림과 같다.

[그림 4] 서비스 연계지원 체계도

국민건강보험공단은 노인장기요양보험 신청자를 판정하여 등급판정위원회 개최 이후 장기요양수급자로 판정받지 못한 노인에 대해 등급 외 A형, B형, C형으로 구분한 명단을 시․군․구에 통보하도록 한다. 시․군․구는 장기요양수급자로 판정받지 못한 노인에게 심신 상태에 맞게 다음 기준에 의해 지역 보건복지서비스를 연계한다.

노인돌보미․가사간병도우미를 받고자 하는 경우, 국민건강보험공단에 장기요양인정신청을 하여 등급판정을 받아야 하며, 그 결과 장기요양수급자로 판정되지 아니하고, 다음의 대상이 되어야 한다.

<표 8> 보건복지가족부 특화사업과 노인장기요양보험의 변화

사업명	현행 사업대상	장기요양보험 도입 후
노인 돌보미	가구소득이 전국가구 평균소득의 150% 이하이면서 노인요양 필요점수 40점 이상인 노인	가구소득이 전국 가구 평균 소득의 150% 이하이면서 등급외 A형, B형(장기요양 인정점수 40점 이상~55점 미만)에 해당하는 노인	재가노인복지서비스(방문요양, 주야간보호, 단기보호)를 받고 있는 경우는 제외
가사간병도우미	기초생활수급자 및 차상위계층 중 가사, 간병이 필요한 노인중증질환자, 장애인 등	노인의 경우, 기초생활수급자이면서 등급 외 A형, B형에 해당하는 노인	재가노인복지서비스를 받고 있는 경우는 제외
독거노인생활관리사 파견	소득수준, 부양의무자 유무 등 상관없이 실제 혼자 살고 있는 65세 이상 노인	독거노인 중 등급 외 A형, B형에 해당하는 노인 우선 선정. 단, 노인돌보미, 가사간병도우미, 재가노인복지사업대상이 아닌 경우에 해당함	가사간병도우미, 노인돌보미, 재가노인복지서비스를 받고 있는 노인은 대상에서 제외

이 외에도 시․군은 등급판정 조사자료를 보건소로 통보하고, 보건소는 등급 외 A형 및 B형에게 맞춤형 방문건강관리와 치매조기검진을 실시하며, 사회복지관에서는 등급 외 A형 및 등급 외 B형 분에게 목욕서비스 등 적합한 건강증진지원서비스를 제공할 수 있도록 하며, 등급 외 A형․B형․C형 노인 중 독거, 저소득, 열악한 주거환경 등에 처해 있는 노인에게 자원봉사단체와 연계하여 식사, 반찬, 가사지원, 정서지원 등 서비스를 제공받을 수 있도록 한다.

Ⅴ. 노인장기요양보험에서 지역자원 활용

노인장기요양보험은 사회보험이기 때문에 이전의 사회복지서비스에서 지역자원을 활용하던 것과는 다소 차이가 있을 수 있다. 즉 이전의 사회복지서비스는 지역자원과 혼합하여 서비스를 제공할 수 있었지만 노인장기요양보험은 사회보험이기 때문에 지역자원을 활용한다고 하더라도 구분지어 제공하여야 할 것이다. 노인장기요양보험이 사회보험이라고 하더라도 노인에게 필요한 모든 서비스를 제공할 수는 없다. 따라서 노인장기요양보험 외의 모든 서비스는 지역자원을 활용할 수가 있고, 또 적극적으로 활용하여야 한다. 그러나 현실적으로는 사회보험과 비공식적 서비스를 케어매니지먼트 해서 동시에 제공한다는 것은 쉬운 일이 아니다.

1. 지역복지에서 자원의 위치

지역복지는 본래 자원을 지극히 중요한 구성요소로 하여 성립되어 왔다. 지역복지실천은 대상자 자신인 내적 자원과 대상자의 외부에 있는 지역자원을 합치시키는 것이라고 설명할 수 있다. 또한 지역복지정책은 지역자원의 현황을 거울삼아 그 과부족을 바탕으로 시책의 입안․수정을 검토하는 것이라고도 할 수 있다.

지역복지를 정책의 책정․운영에서 파악하거나 원조방법으로 보더라도 지역자원은 지역복지를 구성하는 가장 기본적인 요소라고 할 수 있다. 사이포린(1987: 498)은 사회복지사는 클라이언트의 내적․외적․사회적 제 자원을 개발하고, 창조하고, 제공하고, 그 활용을 촉진하고, 조정한다. 자원은 지역복지의 기본적 개념이며, 자원을 빈번하게 사용한다는 것은 사회복지사의 정체성(identity)의 강력한 증거이라고 주장했다. 사이포린은 자원을 내적 자원, 물적 자원, 사회적 자원으로 나누고 있다.

지역사회조직이론 가운데에도 지역자원은 중요한 위치를 차지하고 있다. 지역사회조직이론의 기초를 만든 1939년의 레인(Lane)보고서에서는 지역자원과 사회적 욕구의 효과적인 조정을 위해 지역사회조직을 목적으로 하고 있고, 그 후 오늘날까지 ① 지역의 욕구에 합치된 지역자원의 개발에 노력하고, ② 이 양자를 효과적으로 접합시켜 가도록 조정하는 것이 지역사회조직의 ‘욕구․지역자원조정론’이라고 하여 여전히 유력한 시점이 되고 있다.

1972년 출판의 “지역사회조직과 사회계획(Community Organization and Social Planning)”에서도 펄만(Perlman)은 지역자원의 활용과 배분의 변화를 지역사회조직의 주요 기능으로 삼고 있다.

일본 사회복지정책연구를 한 미우라(三浦文夫, 1987: 30)는 “사회복지정책연구”에서도 자원을 하나의 주개념으로 사용하고 있다. 그는 욕구론, 서비스론, 자원론으로 나누어 사회복지경영에 대하여 욕구파악을 바탕으로 사회복지서비스의 내용․정책을 정하여 서비스의 전개를 위해 자원의 조달․배분을 검토하는 것이라고 한다. 특히 현재 사회복지 제도개혁의 필요성을 ‘사회복지욕구와 서비스의 변화가 진행되는 가운데서 기존의 자원조달․배분의 구조나 방법 사이에 부적합성이 현저하기 때문’이라고 주장하고 있다.

사회복지행정에서 지역자원의 위치에 대해서는 공사(公私)기능분담이란 사고방식의 변화에 수반하여 재검토가 진행되었다. 1970년대 후반에는 대상자가 이전부터의 화폐적인 욕구만이 아니라 새로이 비화폐적인 욕구에도 욕구 확대를 보여 그것에 대응해서, 지역자원간의 관계가 모색되기 시작하였고, 행정서비스에 익숙한 것과 비공식적인 것을 포함한 민간 공급주체에 위임하는 것으로 정리가 시작됐다. 1975년대 후반에는 지역자원의 조달․배분의 책임을 포함하여 사회복지 경영전체에 관련되는 문제로 확대되어 왔다고 할 수 있다.

이러한 사회복지행정에서도 지역자원과의 관계는 긴밀하며, 비공식적 복지공급조직(시장형 서비스 공급주체, 주민참가형 서비스 공급주체)을 포함한 지역자원전체의 개념화를 시도하지 않으면 안 된다.

2. 일본 개호보험과 지역자원의 관계

개호보험 제도에 있어서 케어매니지먼트는 요개호자와 개호서비스를 묶지 않으면 개호보수(개호서비스에 따른 수입)를 얻을 수 없도록 되어 있다. 현실적으로 일본의 케어매니지먼트는 비공식적 지원을 활용하지 않고 개호서비스만을 활용하는 것으로 매니지먼트되고 있다. 케어매니저의 대부분이 요개호자의 생활 욕구를 파악해 그러한 욕구를 충족하기 위해서 적절한 사회자원을 묶는 "욕구우선접근"시점이 부족하다.

그 배경에는 일본의 케어매니저는 고령자보건복지의 현장에서 5년 이상의 경험이 있는 전문직이면 현실적으로는 누구라도 될 수 있다. 실제로도 케어매니저는 간호사, 개호복지사가 가장 많다. 그 결과로서 사회복지사의 생활지원 시점이 빠진 면이 있다. 개호보험서비스뿐만 아니라 개호보험 외의 보건의료․복지서비스(기초자치단체인 시정촌 실시), 또 가족을 포함한 친척․친구․지인․근린․민생위원, 소방단, 자원봉사자․NPO와 같은 여러 가지 비공식적 사회자원이 실제로 활용되고 않고 있다.

그 이유로써 케어매니저의 많은 수가 지역에서 상담지원활동을 해온 경험이 적고, ① 비공식적 지원에 관한 지식이 적고, 또 활용방법을 잘 모르는 경우가 많기 때문이다. 또한 ② 케어매니저의 상담경험 부족으로 인해 이용자와 장시간에 걸쳐서 상담을 하여 적절한 사회자원을 찾는 일이 잘 이루어지지 않고 있다. 따라서 개호보험제도상의 과제로서 케어매니지먼트에서 이용할 수 있는 주요한 사회자원으로써 개호서비스가 위치해야 하며, 그 외의 비공식적 지원도 함께 포함한 제도가 필요하다(이시카와, 2008).

이와 같이 일본의 경우는 개호보험의 출발과 함께 시작한 케어매니지먼트 제도가 개호보험 급여인 13개의 재가복지서비스와 3개의 시설서비스만으로 케어플랜을 구성하고 있고, 또 활동에 따른 수가적용도 개호보험의 범위에서 정해진다. 따라서 지역사회의 공식 및 비공식적인 지역자원을 활용한 케어계획을 세우기에 한계가 있다.

3. 노인장기요양보험에서 지역자원 활용방안

노인장기요양보험과 지역자원의 활용은 크게 두 가지의 관점에서 대안을 제시할 수 있다. 첫째는 노인장기요양보험과 공식적 지역자원의 활용방안이고, 둘째는 노인장기요양보험과 비공식 지역자원의 활용방안이다.

첫째, 노인장기요양보험과 공식적 지역자원의 활용방안은 앞에서도 언급하였듯이 노인장기요양보험의 신청에서 탈락한 이전에 노인복지서비스를 받고 있었던 저소득 노인에 대한 우선적으로 적절한 보호와 노인복지서비스가 제공되어야 할 것이다. 이 서비스를 제공하는 데는 큰 무리가 없을 것이며, 현재의 노인복지 시스템으로도 충분히 대응이 가능할 것이다. 다만 여기서도 두 가지의 조건이 있다. 즉 서비스의 공급이 충분해야 한다는 조건과 누군가가 서비스를 연계․조정․연락․협력 등을 해 주는 사람(key person)이 존재해야 한다. 그 사람은 지역사회 자원에 대한 충분한 이해가 있어야 하고, 자원을 개발할 수 있는 능력을 겸비해야 하며, 활용할 수 있어야 하며, 자원을 창조할 수 있어야 한다. 또 그 사람은 어느 조직과 제도 등에서 자유로워야 하며 공정성, 객관성, 형평성 등을 확보할 수 있어야 할 것이다.

둘째, 사회보험인 노인장기요양보험과 비공식 지역자원의 활용방안에 관한 것이다. 사회보험과 비공식자원의 관계는 상당히 이질적인 것이어서 일본의 사례에서 보았듯이 연계․조정․연락․협력 등을 하기가 어렵다. 이러한 일본의 사례는 노인장기요양보험으로 이제 막 시작한 우리나라에 시사하는 바가 크다고 할 수 있다. 즉 우리나라의 노인장기요양보험에 케어매니지먼트 제도를 도입하게 된다면 그 제도는 노인복지법에 근거를 두고 활용되어야 하며, 제도의 운영비도 노인장기요양보험이 아닌 노인복지서비스에서 지원되어야 할 것이다. 그렇지 않으면 노인장기요양보험과 비공식자원의 연계․조정․연락․협력 등은 요원할 것이다.

Ⅵ. 결론

개인적으로 또는 사회적으로 적절한 요양서비스를 받지 못하고 있던 노인들과 그 가족에게 노인장기요양보험은 많은 기대를 안고 지난 7월 1일부터 시작하였다. 아직까지 가시적인 성과나 효과, 긍정적인 결과가 도출되지 않았고, 또 반대로 부정적인 결과도 나타나지 않았다. 제도의 시행에 의한 성과나 결과가 나타나는 것이 더 오랜 시간이 필요할지도 모른다. 당장에도 예측되는 부분들이 있다. 긍정적으로는 요양서비스가 확대되어 보편화 되었고, 다양한 공급주체가 있어서 경쟁으로 서비스의 질이 높아질 것이고, 이용자는 자신의 구미에 맞게 선택할 수 있고, 서비스 이용에 대한 경제적 부담이 적으며, 무엇보다도 스티그마를 불식할 수 있다. 반대로 부정적으로는 서비스의 충실 내지는 권리성의 강화로 가족제도의 붕괴 내지는 냉담해질 수 있고, 전달체계의 혼란이 있을 수 있고, 자부담능력의 한계로 서비스 이용을 기피할 수 있고, 이용자의 정보부족으로 제한된 서비스만 받을 수 있다.

본 발표에서 노인장기요양보험, 지역자원, 노인장기요양보험과 노인복지서비스의 관계, 그리고 노인장기요양보험에서 지역자원 활용방안을 모색하여 보았다. 그러나 실질적으로 노인장기요양보험 하에서 지역자원을 잘 활용할 수 있도록 하기 위해서는 여러 가지 전제조건이 있어야 한다. 즉 충분한 지역자원, 케어매니저가 있어야 하고, 또 그 매니저가 일본의 사례에서 보았듯이 어느 조직이나 기관에 소속되어서는 공정성, 객관성, 형평성을 훼손할 수 있다. 이와 같은 것을 고려한다면 우리나라 노인장기요양보험에서 지역자원의 활용방안을 모색할 수 있을 것이다. 본 발표를 마지막 정리하는 의미에서 전제조건과 제언을 하고자 한다.

먼저 전제조건에서 첫째, 노인장기요양보험에서 지역자원을 원활하게 적극적으로 활용하기 위해서 케어매니지먼트 제도가 도입되어야 한다. 케어매니저는 사회보험과 지역자원의 연결고리 역할을 할 것이고, 서비스의 질적 향상을 도모할 수 있을 것이다.

둘째, 케어매니지먼트 제도의 도입과 맞물려 케어매니저의 인력양성과 적절한 인적자원의 양성체계의 확보이다. 즉 어느 직종과 어떤 교육체계를 통해서 케어매니저를 확보하느냐에 따라서 노인장기요양보험과 지역자원의 활용이 달라질 것이다.

셋째, 케어매니지먼트 제도를 도입한다고 하더라도 어느 제도에서 어떻게 운영할 것인지에 대한 것도 매우 중요하다. 이러한 사례는 일본의 사례에서도 불 수 있다. 케어매니저는 최대한 가급적이면 독립된 조직이나 기구로 존재하고, 개관적인 관점에서 지역자원의 활용을 모색할 수 있도록 하여야 할 것이다.

노인장기요양보험과 지역자원의 활용문제에 관하여 제언하면 다음과 같다.

첫째, 노인장기요양보험이 주로 신체적 기능에 대한 요양중심의 서비스를 제공하고 있는데, 유감스럽게도 우리나라의 노인장기요양보험에는 예방급여가 결여되어 있다. 이 예방급여는 주로 지역자원과 밀접한 관련성을 지니고 있는데, 일본 개호보험이 2006년 4월부터 개정되어 예방급여를 제공하고 체계적으로 관리하기 위하여 지역포괄지원센터를 설치한 것은 좋은 사례가 될 것이다.

둘째, 비공식적 지역자원은 이전부터 생활환경으로서 우리들 주변에 존재해 왔고, 앞으로도 영원히 존재할 것이다. 그래서 노인에게는 매우 중요한 요소이다. 제도로서 노인을 케어할 수 없는 부분은 모두 비공식적 자원인 가족, 지역사회, 이웃, 자원봉사자, 종교 등에서 커버가 가능할 것이다. 노인장기요양보험을 성공적으로 이끌고 정착시키기 위해서는 비공식적 자원의 활용을 어떻게 하느냐 하는 문제도 중요하다. 앞으로 이에 대한 계속적인 연구와 검토가 필요하다.

셋째, 노인장기요양보험과 공식적 지역자원과의 관계 재정립에 관한 문제이다. 현재의 노인장기요양보험과 노인복지서비스와의 관계와 역할이 재정립되지 않은 가운데 노인장기요양서비스가 제공되고 있고, 그 사각지대에 놓인 노인도 다수가 존재하고 있다. 또한 그 사이에 서비스를 연계․조정․연락․협력 등을 해 주는 조직이나 기구도 존재하지 않고 있으며, 제도나 법적인 체계도 확립되어 있지 않다. 이를 뒷받침해 줄 조직이나 기구가 필요하다. 케어매니지먼트 제도로서 대응이 가능하다.

넷째, 매우 어려운 과제이고 조심스러운 제언이기는 하지만 현금급여의 문제를 거론하지 않을 수 없다. 현금급여에 대한 부정적인 시각인 여성이 가족개호에 구속될 염려, 고령자의 자립 저해, 비용급증 등이 우려되지만 결국 현물서비스만을 고집한다면 노인장기요양보험에서 비공식적 서비스의 활성화를 도모하는데 한계가 있을 수 있다.

결국 어쩔 수 없이 노인장기요양보험만으로는 노인의 모든 욕구를 충족시킬 수는 없다. 노인장기요양보험과 공식 및 비공식 지역자원을 활용하여 노인의 삶의 질을 높이는 제도로 발전할 수 있도록 체계를 구축하여야 할 것이다.

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제1기획주제 토론

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안

제 1 기획주제토론 (2008. 12.)

제1기획주제 토론

이 재 모*

* 영남대학교 교수

2008년도 추계 한국지역사회복지학회를 제주도에서 개최하게 된 것을 진심으로 축하드리고, 그동안 학회개최를 준비하시고 이끌어 오신 표갑수 학회장님을 비롯한 모든 분들께 깊이 감사의 인사를 드립니다.

오늘 우리 한국지역사회복지학회에서 다루는 ‘노인장기요양보험, 지역사회복지 관점에서의 검토’는 21세기 우리나라의 심각한 노인문제 해결을 위해 우리 온 국민의 기대와 관심이 집중되어 있는 것으로 매우 의미 있고 생산적인 논의의 장이 되리라 생각합니다.

우리나라에서 올해 7월에 시행된 노인장기요양보험제도는 가까운 일본과 독일에서 먼저 시행된 제도로써 시행을 위한 선진 사례에 대한 연구와 시범사업을 통해 이루어졌다.

특히, 시범사업은 지난 2005년 7월부터 2006년 3월까지 9개월간 6개 시군구(광주 남구, 수원, 강릉, 안동, 부여, 북제주)의 국민기초생활수급권자 중, 노인 약 2,200여명을 대상자로 한정하여 판정기준 및 절차, 수가, 비용심사 및 지불체계 등 운영 전반에 걸쳐 1차 시범사업이 시행되었다.

2차 사업은 2006년 4월부터 2007년 6월까지(15개월) 1차 사업 결과를 평가하여 대상자, 지역, 서비스 내용 등을 확대하여 시스템 전반에 대한 시범사업이 시행되었고, 3차는 2007년 7월부터 2008년 6월까지 1년간 시행되었다.

오늘 조추용 교수님께서 발표하신 ‘노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안’의 내용은 이 제도의 성공적인 운영을 위해서 지역자원을 어떻게 활용할 것인가? 인 것으로 이해할 수 있다.

이를 위해 케어매니저의 역할의 중요성과 제도적 도입을 주장하셨는데 절대적으로 동의하며 전반적인 주장에 대해 공감합니다.

그러나 노인요양정책은 <표 1>에서 보는바와 같이 지역사회에 있어서 노인복지정책의 기본방향을 설정하고, 그 관점에서 추진되어야 한다.

<표 1> 지역사회에 있어서 노인복지정책의 단계별 기본 방향

1단계	2단계	3단계	4단계
- 자택거주	- 주택개수의 지원 - 재가서비스 이용	- 노인전용주택 입주 (소규모다기능시설) - 재가서비스 이용	- 요양시설 입소 - 노인병원 입원

높음   →           노인의 신체적/정신적 능력       →     낮음

낮음   →               노인보호/수발비용           →     높음

○ 1단계 : 자택거주. 건강한 시기.

○ 2단계 : 가능한 자택거주 연장을 위해 주택개수 지원. 재가서비스 이용.

○ 3단계 : 지역사회의 소규모다기능 노인전용주택 입주. 재가서비스 이용.

○ 4단계 : 요양시설 입소. 노인병원 입원.

이상의 설명으로 볼 때, 1단계, 2단계, 3단계에서는 주로 재가복지서비스 대상이고, 3단계 또는 4단계는 시설복지서비스 대상이다. 그리고 현행 우리나라 장기요양보험제도에서의 재가 및 시설수급대상자는 주로 3단계와 4단계에 해당된다.

지역사회 노인의 급격한 증가에 따른 장기요양서비스 대상 또한 증가하지만, 요양보험료를 납부하면서도 본인부담의 가중과 서비스 이용대상자의 제한으로 이용에 이르지 못하는 노인이 발생하게 된다.

한편, 노인장기요양보험제도는 종전의 시스템과는 달리 궁극적으로 이용자가 보험료와 이용자부담을 통해 서비스를 유료로 사는 것이므로 지역사회주민들의 물적 인적자원으로써의 참여가 저조하거나 부족할 수 있다.

따라서 노인장기요양보험제도 실시에 따른 지역사회복지관점에서 지역자원을 어떻게 개발하고 활용할 것인가? 특히, 이는 보험제도급여대상자와 등급 외(A형, B형, C형)판정을 받은 대상자를 구분하여 접근함이 바람직하다고 판단된다.

이를 위해서는 첫째, 노인장기요양보험제도에 대한 철저한 홍보가 무엇보다 중요하다고 하겠다.

둘째, 등급 외 판정을 받은 노인들을 위해 특히 인적자원 중에서 자원봉사자 등의 민간인적자원의 개발과 활용이 매우 중요하다. 또 물적자원으로써는 후원금품 등의 민간재정의 확보와 활용이 중요하다.

<사회복지자원의 분류>

1. 인적자원

- 공공인적자원 : 전문공공인력, 비전문공공인력

- 민간인적자원 : 전문민간인력, 비전문민간인력, 자원봉사자

2. 물적자원

- 설비/건물/기자재 : 공공부문, 민간부문

- 재정 : 공공재원, 민간재원(후원금품)

3. 제도자원 : 사회복지직접관련제도, 사회복지간접관련제도

4. 정보자원 : 국내정보, 국제정보

제1기획주제 토론

노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안

제 1 기획주제토론 (2008. 12.)

제1기획주제 토론

유 경 호*

* 김포시노인종합복지관 관장

노인장기요양보험 제도시행에 따른 정책 변화를 맞이하여 공공복지와 사회보험이라는 큰 화두를 경험하면서, 바라보는 시각과 명분을 포함한 정체성과 제도시행에 따른 매뉴얼과 시스템 구축에 따른 운영과 경영을 고민하고 있습니다. 이러한 어려운 문제를 각계의 사회복지 전문가들이 한자리에 모여 지역사회복지 관점에서 지혜를 모을 수 있는 장을 열어주신 한국지역사회복지학회와 한국재가노인복지협회에 감사의 말씀을 드립니다.

주지의 사실처럼 지난 7월 시행된 ‘노인장기요양보험제도’는 우리나라 사회복지 분야에 일대 변혁을 가져 온 커다란 사건입니다. 이러한 때에 조추용 교수님의 ‘노인장기요양보험 제도하에서의 지역자원 활용방안’의 논문 발제문은 늦은 감은 있지만 제도 시행초기에 매우 시의적절하고도 중요한 꼭지를 토론의 장으로 이끌어 내셨다고 생각됩니다.

교수님께서는 노인장기요양보험제도의 사업배경과 시행과정 및 내용을 구체적이고 심도있는 연구를 통하여 노인장기요양보험과 노인복지서비스의 관계를 분석과 일본 개호보험과 지역자원의 관계의 한계를 지적하시며, 이의 성공적 수행을 위한 ‘지역자원’ 활용방안을 제시하고 지역자원의 이해와 내용 및 위치를 일목요연하게 정리해 주셨습니다. 좀 아쉬운 부분은 실질적으로 지역자원을 활용하고 있는 사례를 들어주셨다면 하는 바램이 있었습니다.

교수님의 발표논문에서 노인장기요양보험 하에서 지역자원을 잘 활용하기 위해서는 충분한 지역자원과 더불어 케어매니지먼트 제도의 도입 그리고 이와 관련하여 어느 조직이나 기관에 소속되지 않은, 사회보험과 지역자원의 연결고리인 ‘케어메니저’의 인력양성과 인적자원 양성의 필요성을 말씀하셨습니다. 그리고 예방급여 제공을 위한 ‘지역포괄지원센터’와 서비스의 연계․조정․협력 등의 업무를 수행하는 기구나 조직 또는 케어매니지먼트 제도의 필요성을 지적하셨습니다.

기본적으로 조추용 교수님의 글에 전적으로 공감하며, 이에 저의 생각을 덧붙인다면 다음과 같습니다.

첫째, 지역사회내의 네트워크 형성을 위해서는 무엇보다도 지역사회내의 ‘사회적합의’가 선행되어야 한다고 생각합니다.

기존의 노인복지 서비스가 주로 저소득 계층을 대상으로 의료, 가사, 정서 지원 등의 재가복지서비스를 제공하고 지방자치단체는 서비스를 수행한 사회복지시설 및 기관에 보조금을 지원하여 공공복지의 개념이 매우 강했습니다. 그러나 이제는 노인장기요양보험제도의 시행으로 소득수준에 관계없이 요양, 목욕, 간호, 보호, 현금급여 등의 서비스를 제공하고 이를 국가, 지방자치단체, 본인 부담의 비용수가를 지불하게 됨으로써 공공복지의 분명한 명분이 없어져 비공식자원의 약화를 가져올 가능성이 높다고 하겠습니다. 사업수행 주체들이 각자의 활동을 통해 수익을 발생하는 구조에서 지역사회의 자원을 연계시키기에는 한계가 있다고 생각됩니다.

따라서 지역의 주민들이 함께 모여 지역의 문제에 대하여 개념을 공유하고, 지원의 기준은 무엇인가? 무엇을 줄 것인가? 서비스의 양은 얼마로 할 것인가? 등의 문제들을 정리하는 것이 필요하다고 생각합니다. 그래야만 보다 효과적인 제도의 시행을 기대할 뿐 아니라, 제도의 시행에 따라 발생하는 사각지대의 요보호자들을 지역사회에서 보호하는 효과를 가져올 수 있다고 생각합니다.

둘째, 지역자원의 효율적인 활용을 위해서는 지역자원의 통합, 연계, 조정하는 가칭 ‘복지콜센터’ 등의 기구가 절실하다고 하겠습니다. 현재 국가적으로 시행하고 있는 희망복지 전달체계 개편 방안(희망복지지원단)과의 연계방안을 고려해보는 것도 좋은 방법이라고 생각합니다.

지역자원의 통합조정을 위해서는 지역에 있는 공식․비공식 자원을 망라한 네트워크가 견고히 구축되어야 하는데 다음의 요건이 충족되어야 합니다.

① 서비스나 지원을 필요로 하는 대상자를 어떻게 발견해서 노인장기요양보험제도 수행기관과 연결되도록 하는지에 대한 구성을 지역 네트워크 가운데 포함시켜야 합니다.

② 어느 기관에 가더라도 필요로 하는 서비스가 적절하고 즉각적으로 이용할 수 있도록 조성된 네트워크여야 합니다.

③ 케어 플랜의 내용에는 행정 등의 서비스와 봉사나 이웃과 같은 지역사회의 비공식적 지원이 혼합되어 이용자에게 제공할 수 있어야 합니다. 이용자가 지역에서 계속적으로 생활하기 위해서는 행정서비스만이 아니라 비공식적 지원을 함께 받음으로써 질이 높은 생활이 가능해집니다.

④ 서비스를 새롭게 창조하는 메커니즘을 갖는 것입니다. 각각의 이용자나 가족을 지원하는 과정에서 부딪히는 서비스의 어려운 사례를 통해 새롭게 서비스를 창조해가는 메커니즘을 가진 시스템이어야 합니다. 즉 노인장기요양 서비스로부터 새롭게 사회자원을 창출해 가는 정책 입안의 구성이 지역네트워크에 포함되어야 합니다. 이것이야말로 주민의 생활 욕구에 맞춘 서비스 창조방법이라고 할 수 있습니다.

이러한 요건을 바탕으로 지역 내 네트워크를 조성하는 데 있어서

첫째, 케어 매니지먼트를 원활하게 실시하기 위해서 창구기관이 되는 노인장기요양보험제도 수행기관 등의 실무자간의 사례회의를 실시해 지역의 기관 및 단체에 대한 것이나 각각의 이용자의 정보를 공유화해서 서비스하기 어려운 사례에 대해 팀으로 케어 매니지먼트를 실시하는 것이 필요합니다.

둘째, 지역의 기관, 단체, 시설의 사례 대표자 회의를 설치하여 누적된 서비스의 어려운 사례를 통해 지역의 사회자원을 개발하고 개선해 양적확보를 꾀하도록 대응하는 것이 필요합니다. 사회자원의 개발, 개선, 양적확보가 이루어지게 되면 케어 매니지먼트에서 이용자는 많은 선택사항 가운데 케어플랜을 작성할 수 있게 되어 서비스 제공이 어려운 사례가 감소하고 서비스 제공이 보다 용이해집니다. 이러한 네트워크가 확립되면 기관, 단체, 시설의 실무자는 상호 전문가로서 신뢰관계를 성립시켜 케어매니지먼트를 효과적으로 실시할 수 있게 됩니다.

셋째, 지역의 기관, 단체, 시설이 조직화되는 것과 실무자의 컨퍼런스 및 대표자의 사회자원 계획입안 기능이 이루어지는 케이스 커뮤니티가 필요합니다.

감사합니다.

기획 2 주제

노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축

발표 : 석재은 (한림대학교 교수)

토론 : 김현훈 (서울재가노인복지협회 회장)

제 2 기획주제

노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축

추계학술대회 제2기획주제 (2008. 12.)

노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축

석 재 은*

* 한림대학교 사회복지학과 교수

1. 문제제기

2008년 7월부터 실시되고 있는 노인장기요양보험은 장기요양욕구를 가진 노인(혹은 노인성질환자)에게 장기요양서비스를 지원하기 위하여 사회보험방식으로 재원을 조달하는 제도이다. 따라서 노인장기요양보험 운영은 크게 두 가지 요소로 구성되어 있다. 하나는 장기요양서비스에 대한 비용을 사회적으로 적절히 보상할 수 있는 재정을 원활하게 확보하기 위하여 누구를 대상으로, 무엇을 기준으로, 얼마만큼을 부담시킬 것인가를 담고 있는 ‘서비스 재정조달체계’에 관한 것이다. 다른 하나는 실제로 장기요양‘서비스’를 지원하기 위해 필요한 일련의 과정들, 예컨대 장기요양욕구를 평가하고, 서비스대상자를 선정하고, 서비스대상자에게 필요한 서비스를 제공하는 과정에 어떠한 서비스 기관 및 인력이 서비스제공에 참여하도록 하며, 어떠한 방식으로 서비스제공자가 선택되어져, 서비스제공이 이루어질 것인가 하는 ‘서비스전달체계’에 관한 것이다. 그리고 재정조달체계와 서비스전달체계의 구체적 내용과 운영 규칙을 정하는 것이 국가정책의 역할이라 할 수 있다.

본 논문은 노인장기요양보험의 운영 요소 중 서비스전달체계에 관심을 가지고 살펴보고자 한다. 특히 서비스 전달이 구체적으로 이루어지는 ‘장’인 지역사회에서의 서비스전달체계를 중심으로, 노인장기요양보험의 도입으로 노인장기요양 관련 지역사회 서비스전달체계에 어떠한 영향을 미쳤으며, 어떠한 정책과제를 가지고 있는가를 살펴보고자 한다.

사회서비스 전달체계의 근본적 문제는 욕구와 자원의 효과적이고 효율적인 매칭이라 할 수 있다. 즉, 욕구 측면에서는 욕구의 정확한 파악, 욕구에 대한 민감한 반응성, 욕구의 충족, 욕구의 사각지대 해소 등이 추구되어야 할 목표이며, 자원 측면에서는 비용 절감, 서비스 중복 제거, 효율성 등이 추구되어야 하는 목표이다. 길버트 등(Gilbert, N et al, 1998)은 서비스 전달체계의 전형적인 문제를 단편성(fragmentation), 비연속성(discontinuity), 비접근성(inaccessibility), 비책임성(inaccountability)으로 지적한 바 있다. 이러한 관점에서 장기요양서비스의 경우에는 욕구 측면에서 보건복지 통합적서비스 제공과 서비스연속성의 보장을 강조하고, 보다 이용자의 욕구에 반응적이고 책임성 있는 서비스제공 메카니즘을 강조하며, 자원의 효율적 활용 측면에서 서비스 중복을 제거하고, 예방적 접근 및 조기 개입으로 인한 비용절감을 강조한다(OECD, 2005).

노인장기요양보험 서비스전달체계의 구성과 관련하여, 크게 두 가지 정책적 쟁점을 살펴볼 필요가 있다고 보여진다. 하나는 서비스제공에 제공자 다원화와 의도적 중복 및 경쟁에 기반한 시장메카니즘의 도입이며, 다른 하나는 욕구와 자원의 전문적 연계 관리라고 할 수 있는 케어매니지먼트 체계의 도입에 관한 것이다. 두 가지 모두 서비스제공자 구성 및 서비스욕구와 서비스자원의 연결방식에 직접적으로 연관되는 전략이다. 시장메카니즘 도입 전략은 자동적인 시장기제에 의해 서비스 전달체계의 비책임성 문제를 해결하는데 주안점을 두고 있으며, 케어메니지먼트 체계 도입 전략은 서비스 단편성, 비연속성, 비책임성 등의 문제를 해결하는데 주안점이 있는 전략이다. 결과적으로 한국은 시장메카니즘 전략만을 도입하고, 케어매니지먼트 전략은 채택하지 않았다.

우리나라는 노인장기요양보험제도를 설계하는 과정에서 서비스 전달체계와 관련하여 중요한 정책적 전환의 경험이 있었다. 지난 2005년 10월 입법예고하였던 노인수발보장법(안)에서 케어매니지먼트를 위하여 노인수발평가관리원이라는 별도의 중앙조직을 만들고, 지역별 지사조직을 통하여 서비스 전달의 핵심역할을 담당하는 것으로 제안한 바 있었다. 즉, 서비스 관리를 위한 별도의 조직을 만들고, 그 조직은 중앙집권화된 조직으로 구성한다는 구상이 제안되었다. 그러나 노인수발평가관리원 제안은 재정을 담당하는 국민건강보험공단 외에 별도의 조직을 만드는 것이 예산낭비적이라는 기획예산처 등의 강력한 반대와 함께, 서비스전달체계 조직은 중앙화된 조직이 아니라 지역사회에 기반한 조직이어야 한다는 여러 전문가들의 지적에 의해 폐기되었다. 한편으로는 비용적 관점에서, 다른 한편으로는 서비스 전달의 지역적, 전문적 특성을 고려한 관점에서 반대에 부딪혔던 것이다.

그 이후, 2006년 2월 수정된 노인수발보험법(안)이 국무회의를 통과하였는데, 여기에서는 노인수발평가관리원 조직 설치안을 폐기하면서, 공식화된 케어매니지먼트 담당 조직을 상정하고 있지 않다. 노인장기요양보험의 재정운영을 담당하는 국민건강보험공단에서 수발자격 심사, 등급평가 및 표준수발계획서를 수립하여 제시하도록 하고 있다. 즉 국민건강보험공단에서 케어매니지먼트의 일부 기능을 담당하고, 그 이후의 서비스 조직 및 제공 과정은 직접적인 서비스제공기관에서 케어매니지먼트가 이루어지면 된다는 구상이다. 국민건강보험공단은 정책의 통일성 및 표준화 차원에서 수급자격 심사, 등급판정, 대략적인 표준수발계획을 제공하는 역할을 수행하고, 개별화된 수발계획은 직접적인 서비스제공기관에서 담당하면 된다는 구상이다.

이와 같은 국무회의 통과안(2007년 4월 제정된 노인장기요양보험법도 서비스전달체계 관련해서는 국무회의 통과안과 동일)은 이전의 입법예고안과 서비스 전달에 대한 정책가정 및 전략에 있어 큰 선회를 한 것이다. 국무회의 통과안은 입법예고안의 반대쟁점이 되었던 관리운영조직의 이원화로 인한 비용낭비라는 측면이 받아들여진 결과이다. 지역기반의 전문화된 조직이 케어매니지먼트를 수행토록 해야 한다는 주장은 사실상 국가정책적 차원에서의 케어매니지먼트 역할의 ‘포기’ 또는 ‘방임’과 함께 케어매니지먼트는 지역사회에서 ‘알아서’ 할 일이다 라는 내용으로 정리된 것으로 볼 수 있다. 지역사회에게로 서비스 전달의 책임을 양도하면서, 재정지원 등을 통한 제도내의 공식적 지원은 이루어지지 않았다. 사실상 서비스전달에 있어서 국가개입 범위를 축소한 것이다(석재은, 2006).

이와 같은 맥락에서 본 논문은 노인장기요양보험의 서비스 전달체계 수립전략으로 채택된 시장메카니즘의 도입과 케어매네지먼트 체계의 비제도화가 의미하는 바가 무엇인지를 분석하고, 정책과제를 도출하는데 그 목적을 가지고 작성되었다. 이를 위하여 2장 이론적 배경에서는 서비스전달체계 관련 쟁점과 두 가지 개선전략, 즉 시장메카니즘의 설계와 케어매니지먼트체계의 설계의 대안과 의미에 대해 살펴보고, 3장에서는 노인장기요양보험제도의 도입이 실제 노인복지서비스 전달체계에 어떠한 영향을 가져왔는지에 대해 살펴보며, 4장에서는 시장메카니즘의 도입과 케어매네지먼트 체계의 비제도화로 요약되는 우리나라 장기요양 서비스전달체계의 특징을 정리하며, 5장에서는 정책과제를 도출해보고자 한다.

2. 지역사회서비스전달체계 구축에 관한 이론적 배경

1) 서비스 혼합경제와 시장기제의 도입

사회서비스 혼합경제(mixed economy)는 재정(financing), 제공(provision), 관리(governance)의 세 가지 요소로 구성된다(Knapp, 2006). 전통적으로 사회서비스 분석에 재정과 제공의 두 축만을 보는 경우가 대부분이었다(Glennester, 1985). 그러나 혼합경제의 진전에 따라 관리(governance)가 중요한 차원으로 등장하게 되었다. 특히 서비스시장이 형성됨에 따라 서비스시장에 대한 규제(regulation)의 정도와 범위는(수요 측면과 공급측면 모두에서) 시장경쟁 자유의 한계를 설정함으로써 시장화(marketization)의 실질적인 영향력을 결정한다. Wistow(2006)가 지적하는 바와 같이, 서비스시장의 형태는 교과서에 나오는 순수자유시장에서부터 고도로 관리된 시장, 유사시장(quasi-market)의 범위까지 가능하다. 규제가 강하면 서비스시장의 영향력이 제한되고, 규제가 약하면 순수한 자유시장의 속성이 관철된다. Powell(2007)은 규제가 재정 및 제공에 이어 사회서비스 정책에서 중요한 분석차원이라고 지적하며, 이것들을 복지혼합경제의 세 가지 차원으로 제시하였다.

재정 측면에서는 재원조달 및 재원의 구성, 그리고 서비스 구매(purchasing) 및 위탁(commissioning)에 따른 재정의 흐름이 달라진다. 제공 측면에서는 서비스의 생산(production)과 전달(delivery)을 담당하는 서비스 제공자의 구성에 대한 선택이 이루어진다. 개입 및 관리, 규제는 정부정책을 통하여 시장화 및 규제 수준 등 서비스 제공과 구매간의 관계 및 서비스 환경에의 개입에 대한 선택이 이루어진다(Knapp, 2006).

장기요양서비스 시장은 순수한 시장으로 이해될 수 없는 독특한 특성을 갖는다. 소비자(수요자)와 제공자(공급자)의 단선적인 차원에 의해 구축되는 것이 아니라, 국가의 규제정책에 의해 국가, 소비자, 제공자간의 삼각관계로 작동한다(Evers, 1994: 27-28). 따라서 장기요양시장에 대한 국가규제 정책을 살펴보는 것은 매우 중요하다.

장기요양 시장에 대한 국가 개입은 크게 수요측면의 개입과 공급측면의 개입으로 구분할 수 있다. 먼저, 수요측면의 개입은 수요를 현실화하기 위한 지원이다. 장기요양서비스는 제도적 지원이 뒷받침되지 않으면 수요화되기 어렵다. 따라서 서비스 수요를 결정하는 수급자의 규모 및 급여수준에 대한 정책이 결국 장기요양시장의 크기를 결정하게 된다. 현금급여 형태로 급여가 허용되는 경우, 오용통제(misuse control) 및 서비스구매 정도에 따라 장기요양시장의 수요 규모가 달라진다.

다음으로, 공급측면의 개입은 장기요양시장의 형성 및 서비스 질 통제와 관련된다. 첫째, 거시적 측면에서 공급측면의 개입은 시장참여자의 선별 및 시장규모의 통제와 관련된다. 국가는 서비스제공자 선별메카니즘에 따라 시장 참여자를 걸러내는 역할을 수행한다. 제공자 선별 메커니즘은 세 가지 여과 장치가 작동할 수 있다: 첫째, 시설 및 인력기준에서 국가최소기준(national minimum standard)의 충족 여부에 따라 제공자 선별이 가능하다. 인증시스템(certification system)이 그것이다; 둘째, 장기요양서비스 시장 참여자로 운영주체(ownership)에 따라 선별을 하는 것이다. 예컨대 영리민간(for-profit private)을 포함하여 운영주체에 대한 진입장벽을 전혀 두지 않는 경우도 있지만, 사회복지법인이나 비영리민간(non-profit private)에만 제한할 수도 있다; 셋째, 앞의 두 가지가 제공자 자격에 대한 규제라면, 나머지 하나는 제공자 수량에 대한 규제이다. 이는 경쟁의 정도를 통제하고, 지역간 서비스인프라의 고른 배분을 유도하고자 하는 것과 관련된다. 정부는 경쟁 없이 정책수요를 공급할 만큼에 해당하는 서비스공급자만 진입을 허용하는 사실상 독점적 서비스공급체계로 운영하는 방식으로부터 서비스제공자의 진입장벽을 최소화하여 다수 서비스공급자간 완전경쟁체제로 운영하는 방식까지의 선택이 가능하다.

둘째, 시장가격을 통제하는 것이다. 서비스 단가(unit cost)의 설정은 서비스 질의 유지 및 민간서비스제공자의 시장참여 결정에 결정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 사회적 비용부담과도 연관된다. 즉, 가격을 통제한다는 것은 한편으로는 소비자를 위해 가격이 너무 높게 책정되지 않도록 서비스 공급가격을 규제하는 것을 의미하며, 다른 한편으로는 서비스 노동자에게 최저임금 보장 및 사회보장 적용 등 사회적 보호를 강제함으로써 서비스 노동자의 안정적인 재생산을 보장하는 방식의 개입도 의미한다. 즉 서비스 가격설정을 자유시장의 원칙에 내맡기지 않고 국가가 소비자 및 공급자를 고려하여 설정, 규제한다는 것을 의미한다. 따라서 사회적으로 기꺼이 수용할만한 비용부담수준이면서 동시에 민간서비스제공자의 참여를 유도하고 적절한 서비스 수준을 유지할 수 있는 합리적인 서비스 가격의 설정이 매우 중요한 과제이다.

또한, 서비스 가격규제와 관련하여 사회적으로 결정된 급여범위 및 수준 외에 추가서비스에 대한 허용 여부와 가격수준, 그리고 서비스 가격상한 설정 여부가 시장의 작동에서 매우 중요한 역할을 수행한다.

셋째, 서비스 인력의 자격관리도 공급측면의 국가개입의 중요한 내용이다. 서비스 노동시장에 국가가 개입하는 것은 서비스 인력에 대한 임금, 근로조건, 사회보장적용 등의 노동권 보호차원의 규제뿐만 아니라 서비스 인력의 교육, 훈련 및 자격관리에 대한 적극적 노동시장 정책을 포함한다. 즉 투입측면에서 직무분석에 입각하여 해당 서비스 인력이 갖춰야 할 일정 수준의 교육, 훈련, 자격을 통제하면서 동시에 산출측면에서 서비스인력에 대한 임금, 근로조건, 사회보장적용 등을 규제하는 노동시장 양방향에서의 관리 및 통제가 필요하다. 국가가 서비스 노동시장을 공식화하는 노동조건을 규제할수록 사회적 비용부담은 높아지지만, 양질의 일자리를 공급할 수 있으며, 이들 종사 인력의 삶의 질을 보장할 수 있다. 그렇게 해야만 비용효율적이고 비용효과적이면서도 질 높은 서비스의 공급이 가능한 동시에 서비스 일자리가 괜찮은 일자리(decent job)로 자리매김되면서 다수 사회구성원의 노동시장이 될 서비스 노동시장이 건전하고 경쟁력 있게 유지될 수 있을 것이다.

넷째, 공급관리 측면에서 서비스 질 모니터링 및 평가체계의 구축이 긴요하다. 이를 위해 투입 측면에서 서비스 표준화 기준이 마련되어야 하며, 산출 측면에서도 서비스 질 측면에 대한 평가지표가 개발되고, 상시적인 서비스 질 모니터링 및 평가체계가 구축되어야 한다. 또한 이와 같은 서비스 질 모니터링 및 평가체계에 대한 결과가 서비스이용자에게 완전 공개되어야만 정보의 비대칭으로 인한 시장실패를 최소화하고 서비스이용자 주도의 서비스 선택권이 확보될 수 있다.

<표 1> 사회서비스정책의 환합경제: 재원조달, 제공, 규제의 세 가지 차원

선택의 차원			대안	의미
재원조달			공적조달 공적+사적(이용자부담)조달 사적조달	- 재원조달의 공적-사적 혼합 - 사회서비스비용부담의 사회화 정도
제공	제공주체		공공 비영리민간 영리민간 비공식	- 서비스제공의 공적-사적 혼합 - 서비스제공의 공식화 - 서비스제공의 민영화
	급여형태		서비스급여 현금급여	- 재정흐름 서비스: 국가→제공자 현 금: 국가→이용자→제공자
규제	시장 형성 단계	·제공자선별(1): 국가최소기준 규제	높은 기준 낮은 기준	- 인력배치의 국가최소기준 - 시설환경의 국가최소기준
		제공자선별(2): 운영주체 제한	개방적 폐쇄적	- 진입가능한 운영주체에 대한 자격제한
		제공자 선별(2): 수량통제	독점 제한된 경쟁 경쟁	- 공급량의 통제 - 경쟁의 정도 - 서비스 접근의 형평성

규제	시장 운영 단계	서비스 가격	높은 규제 낮은 규제	- 가격자율 혹은 표준가격 - 비급여 허용 정도 - 비급여 상한선 설정 여부
		서비스 질(1): 투입차원의 질 담보	높은 규제 낮은 규제	- 서비스인력의 자격기준 - 서비스인력의 근로조건
	성과 평가 단계	서비스 질(2): 산출/ 성과차원의 질 담보	높은 규제 낮은 규제	- 모니터링 체계 - 평가 체계 - 인센티브 및 패널티 규칙

자료: Seok. 2007.

이상과 같은 장기요양서비스 시장에 대한 국가개입과 관련하여, 어떤 국가는 수요측면에만 개입하여 수요의 현실화만을 지원하고 공급측면에는 개입하지 않고 시장의 논리에 내맡겨 두며, 또 다른 국가는 수요지원 뿐만 아니라 공급측면에 적극 개입하여 서비스제공자 선별, 서비스 가격 설정, 서비스노동자 자격관리 및 사회적 보호(social protection)를 강제한다. 전자는 공급측에 개입하지 않음으로써 매우 값비싼 서비스가 한편에 존재하는 한편, 매우 값싼 노동력에 의해 제공되는 서비스가 공존하면서 서비스 양극화를 야기할 수 있다. 후자의 경우에는 가격, 서비스 질의 엄격한 통제로 케어시장의 자율적 작동이 거의 허용되지 않아 소비자의 실질적 선택의 폭이 제한될 수 있다.

2) 서비스 전달체계 개선과 케어매니지먼트

서비스 전달체계는 지역사회에서 서비스 공급자들간에, 그리고 서비스 공급자와 소비자들 사이에 존재하는 조직배열을 가리킨다. 서비스 전달체계를 설계함에 있어 고려해야 할 선택사항은 많다. 예컨대, 행정적으로 중앙화할 것인가, 아니면 분권화할 것인가? 여러 서비스를 결합시켜 제공할 것인가, 아니면 하나의 서비스만 제공할 것인가? 서비스제공시설을 한 건물내에 모아둘 것인가, 아니면 분산시켜 독립적으로 둘 것인가? 서비스제공 노력을 조정할 것인가, 아니면 조정노력을 포기할 것인가? 서비스전달을 전문가에게 맡길 것인가, 아니면 소비자 또는 준전문가에게 맡길 것인가? 서비스전달에 관련된 여러 가지 권한을 전문가에게 줄 것인가, 아니면 서비스 소비자들에게 줄 것인가?(Gilbert et al., 1998).

서비스 전달체계의 문제는 서비스 조직간 비연계성 및 조정의 부재로 인한 단편성(fragmentation), 서비스 조직간 의사소통의 부재로 인한 비연속성(discontinuity), 소비자의 서비스 접근 장애를 형성하는 지리적, 제도적, 심리적 비접근성(inaccessibility), 소비자의 욕구에 민감하게 반응하지 못함으로 인한 비책임성(inaccountability) 등의 4가지 문제로 요약된다. 이상적인 전달체계는 서비스가 통합되어 있고 연속적이며 접근성이 높고 책임성있는 것이겠지만, 각각의 문제에 대한 해결전략은 다른 문제를 악화시키는 부정적 측면을 동반하기도 하기 때문에, 어떠한 문제를 중점 해결하는데 목적을 둘 것인지의 정책판단이 중요하다(Gilbert et al., 1998).

효과적인 전달체계 구축을 위한 개선전략은 세 가지 종류의 질문과 관련된다. 첫째, 의사결정에 관련된 권한과 통제권을 어디에 위치시킬 것인가? 둘째, 서비스에 관련된 여러 가지 과업을 누가 수행할 것인가? 셋째, 전달체계 구성(서비스 전달단위의 수와 형태)은 어떻게 할 것인가? 먼저, 정책결정에 관련된 권한과 통제력을 재구조화하는 전략으로는 조정(coordination)과 시민참여(citizen participation)를 들 수 있다. 둘째, 전달체계내 행위자의 역할과 지위에 영향을 미치는 과업할당을 재구조화하는 전략으로는 역할부여(role attachment)와 전문적 분리(professional disengagement)를 들 수 있다. 셋째, 전달체계의 수와 형태 등 실질적 구성을 변화시키는 전략으로는 전문화된 접근구조(specialized access structures)와 의도적 중복(purposive duplication)을 들 수 있다. 이러한 개선전략들은 각각 다른 이론적 가정을 담고 있다. 전문주의(professionalism)에 대한 가정으로 전문주의가 전문가의 지위향상에 목적을 둔다고 보는 관점에 근거한 개선전략은 시민참여, 역할부여, 의도적 중복이며, 서비스 개선을 가져온다고 보는 관점은 조정, 전문적 이탈, 전문화된 접근구조 등이다. 조직체계에 대한 가정으로 폐쇄체계를 가정한 개선전략은 조정, 역할부여이며, 개방체계를 가정한 개선전략은 시민참여, 전문적 분리, 전문적 접근구조, 의도적 중복 등이다(Gilbert et al., 1998).

케어매니지먼트는 서비스 공급자들간의 조직배열 및 연계에 영향을 미침으로써 서비스의 통합성 및 연속성을 개선하는 조정 전략의 하나이다. 동시에 케어매니지먼트는 서비스공급자와 수요자간의 간극을 줄임으로써 접근성 및 책임성을 제고하는 개선전략이기도 하다. 또한 전달체계 개선전략과 관련하여 케어매니지먼트 체계의 구축방식의 대안을 고려할 수 있다.

케어매니지먼트(care management)는 그자체로 서비스 전달체계 전반을 관리하는 내용을 담고 있기도 하고, 욕구와 자원의 효과적이고 효율적으로 매칭하기 위한 대표적인 전달체계 개선전략이라고도 할 수 있다. 케어매니지먼트는 개별 클라이언트의 욕구에 따른 맞춤서비스를 제공하기 위하여 보호서비스를 조직하고 조정하는 전략으로 정의될 수 있다. 별개의 다양한 목적을 달성하기 위하여 케어매니지먼트를 통하여 다양한 개별 서비스 제공기관 및 서비스들이 하나의 팩키지로 조정되는 것이다. 케어매니지먼트는 사례발굴 및 심사, 욕구사정, 정보제공 및 상담, 서비스계획, 급여범위 결정, 서비스 전달, 모니터링 및 피드백, 사례종결 등의 핵심적 과업 수행을 포함한다(Challis, 1990). 또한, 케어매니지먼트는 서비스의 단편성, 조정의 부재, 접근의 어려움, 복합적 욕구를 가진 개인에게 상이한 서비스 구성요소들을 하나의 서비스팩키지로 묶어 전달하는 장치의 부재 등의 문제로 인하여 개별적 서비스 제공자들이 필요한 서비스팩키지를 제대로 제공하지 못하는 문제를 총체적으로 해결할 수 있는 유용한 서비스 전달체계 개선 전략으로 제안되고 있다(석재은, 2000).

첫째, 케어매니지먼트만을 담당하는 전문적 접근구조를 별도로 구축하는 방안 혹은 케어매니지먼트를 서비스 제공 체계와 통합하여 구축하는 방안을 고려할 수 있다.

둘째, 케어매니지먼트를 공적 기관이 담당토록 하는 방안 혹은 케어매니지먼트를 민간기관이 담당토록 하는 방안을 고려할 수 있다. 민간기관이 담당토록 하는 경우, 비영리민간기관에 제한하는 경우와 영리민간까지도 가능토록 하는 경우도 고려할 수 있다.

셋째, 케어매니지먼트를 담당하는 기관에 대해 일정 관할범위에 대해 독점권을 주는 방안 혹은 케어매니지먼트 기관의 의도적 중복을 통해 경쟁토록 하는 방안을 고려할 수 있다.

<표 2> 케어매니지먼트체계 구축 대안

구분	대안 1	대안 2
케어매니지먼트 조직과 서비스 제공조직의 관계	별도조직	통합조직
케어매니지먼트 조직의 주체	공적조직	민간조직: 비영리민간조직 제한 혹은 영리민간 포함
케어매니지먼트 조직의 수	단독	다수

이와 같은 케어매니지먼트 운영체계 대안은 각각 서비스 전달체계 개선전략에 근거하여 전문주의 대 균등주의, 그리고 개방체계 대 폐쇄체계 등의 상이한 이론적 근거 및 가치에 기반한다. 예컨대, 케어매니지먼트 체계를 공식화, 제도화하는 대안의 선택은 전문가주의와 폐쇄체계의 지지를 의미하는 것인 반면, 케어매니지먼트 체계를 공식화, 제도화하지 않는 대안의 선택은 평등주의와 개방체계의 지지를 의미하는 것이다. 또한 케어매니지먼트 전문조직을 구축하는 대안의 선택은 전문가주의와 개방체계의 지지하에 이루어지는 것이며, 케어매니지먼트 조직을 다수 경쟁체계로 구축하는 대안의 선택은 평등주의와 개방체계의 지지하에 이루어지는 것이다(석재은, 2006).

<표 3> 서비스 전달체계 개선전략과 케어매니지먼트 운영체계

서비스 개선전략		케어매니지먼트 운영체계 대안	정책대안의 가정 및 이론
의사결정의 권한과 통제력	조정전략	케어매니지먼트 체계 공식화	전문가주의 폐쇄체계
	시민참여	케어매니지먼트 체계 비공식화 소비자의 선택 강조	평등주의 개방체계
과업할당 재구조화	역할부여	서비스제공조직에 케어매니지먼트 기능 부과	평등주의 폐쇄체계
	전문적 분리	케어매니지먼트 별도 전문조직에서 케어매니지먼트 역할 수행	전문가주의 개방체계
전달체계의 구성: 형태와 수	전문적 접근구조	케어매니지먼트 전문조직	전문가주의 개방체계
	의도적 중복	케어매니지먼트 조직 다수 경쟁체계-민간	평등주의 개방체계

케어매니지먼트 내용이 단순히 서비스를 설정하고 연결해주는 행정적인 케어매니지먼트(administrative care management)에 머물 것인지, 아니면 상담, 보호제공자 가족의 심리적 스트레스와 긴장에 대한 대응조치 등도 포함하여 케어매니지먼트에 필요한 모든 일들을 포함할 것인지(complete care management)에 대한 선택이 필요하다(Challis, 1990).

행정적 케어매니지먼트 모델은 실제로 케어매니지먼트에 의해 이루어져야 하는 책임과 결정의 성격을 인식하는데 실패하게 된다는 약점이 있다. 케어매니저에게 요구되는 결정의 종류는 행정적이고 관리적인 성격의 것이기보다는 전문적인 성격이 강하다. 정확한 욕구를 사정하고 필요한 대응을 구축하는 데에는 전문적 판단이 필요하기 때문이다. 즉, 케어매니저는 목적과 수단에서 모두 불확실성을 다룰 수 있는 전문성이 요구된다. 클라이언트의 문제를 규정하고 해결책을 구상하는데 있어 이미 존재하는 서비스 제공을 넘어선 부분까지 고려할 수 있어야 한다. 케어매니지먼트의 행정적 모델이 빠질 수 있는 위험은 클라이언트의 욕구를 기존의 서비스 구조와 유형에 짜맞추어 버림으로써 클라이언트의 실질적 욕구에 대응하는데 한계가 있다는 점이다(Challis, 1990).

반면, 케어매니지먼트의 완전한 모델(행정적+임상적 모델)은 심리적 욕구에 대한 대응을 포함하여 모든 핵심과업들을 포괄하여 수행하게 된다. 이때 케어매니저는 개인적 관계를 맺고 잘 유지하면서 의료적, 사회적, 도구적 욕구와 서비스를 잘 연결하고, 전체 실행과정을 통하여 계속 사정을 해나가는 것이 요구된다. 행정적 케어매니지먼트 모델은 이미 존재하는 서비스와의 연결에 중점을 둔다는 의미에서 서비스 지배적 접근이라 할 수 있으며, 완전한 케어매니지먼트 모델은 클라이언트의 욕구를 중심적으로 감안한다는 점에서 클라이언트 중심 접근이라고 할 수 있다(Challis, 1990).

3) 외국의 서비스 전달체계: 케어매니지먼트 체계를 중심으로

(1) 영국의 사회서비스 전달체계

석재은. 2000.

세계적으로 서비스의 단편성을 극복하고 개별적 사례에 보다 부합하는 서비스팩키지를 제공하려는 시도들이 이루어지는 경향이 뚜렷하다. 하지만 국가들마다 이에 대응하는 방법들은 매우 다양하며, 어느 단일한 경로를 따르고 있지는 않다. 영국은 보건․복지의 기존조직이 분리되어 있는 상태에서 사례관리(case management)라는 방식의 도입을 통하여 보건․복지서비스 통합을 시도하고 있는 나라이다. 조직의 통합이 쉽지 않다는 측면에서 영국의 경험을 분석적으로 고찰할 필요가 있다.

영국의 의료보장체계는 국민보건서비스(The National Health Service: NHS)로서, 국가조세에 의한 재원조달에 기반하여 보편적인 적용대상을 포괄하고 있으며, 의료전달의 시점에서 이용자에게 무료이다. 영국에서 의료보장제체계는 사회서비스체계와 별도로 재원조달되고 관리운영된다. 영국의 의료보장체계는 중앙에서 통제(지도감독)하고 지방의 보건당국에서 관리운영하고 있다. 반면, 사회적 서비스는 지방에서 지방자치단체 수준에서 선출된 관리들에 의하여 재원조달되고 관리운영된다. 시설 및 재가보호 모두가 이러한 지방당국의 지원하에 이루어진다. 또한 영국에서는 지역사회간호가 의료(보건)서비스의 일부분이다. 보건 및 사회예산은 분리되어 있으며, 별개의 자원으로 대부분의 재원을 조달한다. 즉 사회서비스는 지방세에 의하여 이루어지며(여기에 중앙정부의 보조금이 합해진다), 보건서비스는 중앙정부의 조세수입으로 이루어진다. 영국에서 서비스제공은 공․사 혼합으로 이루어진다. 80년대 이후 급속히 서비스제공의 민영화가 추진되어 왔다. 보건 및 사회서비스 모두에의 접근은 전문적으로 규정된 욕구에 기초한다. 의료(보건)관련 서비스는 무료이며, 재가 및 시설보호서비스는 자산조사에 입각하여 이용자부담을 필요로 하는데, 지방당국간에 상당한 정도의 변이가 있다.

영국의 지역사회보호(community care)는 제2차 세계대전 이후 국민보건서비스(NHS)의 한 부분으로 출발하였으나, NHS의 부담이 심각하여 지역사회보호를 NHS로부터 분리하여 지방자치체에 위임하게 되었다.

한편, 경제적인 풍요와 복지국가의 전성기였고 고령화 사회로의 본격적인 진입으로 고령자의 지역사회보호에 대한 관심이 높아지던 1960년대에 오늘날의 지역사회보호의 출발점이 된 시봄위원회(Seebohm Committee) 보고서(1968년)가 제출되었다. 시봄보고서는 단편적으로 이루어지고 있는 사회서비스의 체계화 및 통합화가 필요하다고 보았으며, 이들 서비스의 통괄을 위하여 새로운 지방부처가 필요하다는 등의 권고를 통하여 정부주도형의 사회복지서비스 발전을 도모하였다. 시봄 권고를 받은 정부는 1970년에 지방자치체 사회서비스법을 제정하고 사회복지서비스를 통합하는 사회서비스부(Social Service Department)를 지방자치체에 설치하였다.

복지국가노선과 시봄 권고에 따른 정부중심의 지역사회보호는 1973년 오일쇼크를 계기로 큰 변화를 겪게 되었다. 욕구주도형 보호로부터 자원의 유효이용형 보호로의 전환이 모색되게 되면서, 지역사회보호의 중요성이 더욱 강조되게 되었다. 또한 이 시기는 고령자를 중심으로 욕구의 다양화가 본격화되던 시기였기 때문에, NHS 의료비용의 삭감과 다양한 욕구에의 대응이라는 모순된 목적을 달성하기 위하여 NHS와 지방자치체의 연대가 다시 모색되게 되었다. 그러나 경제불황으로 인한 예산삭감으로 기존서비스의 확대가 저지되고 새로운 서비스에 대한 투자가 제한되어 왔기 때문에 지역사회보호의 중요성 강조에도 불구하고 지역사회보호의 발전속도는 매우 느렸다. 또한, 여전히 지역사회보호 서비스간 조정은 잘 이루어지지 못하고 있었다. 보호가 필요한 노인이 가정봉사서비스를 이용하려면 가정봉사조직가에게, 가정간호를 이용하려면 일반의에게, 그외 급식서비스를 요구하려면 자원봉사센터에게 각각 요청해야 했다.

한편, 신보수주의 대처정부는 수요는 증대하는 가운데 공비삭감으로 공영시설 건설이 어려워지자 민간시설의 설립을 장려하고 민간시설입소자의 입소비용을 지원하는 정책을 펴게 되었다. 이를 통하여 민간, 특히 민간영리부문의 참여가 크게 확대되면서 시설보호에의 비중이 더욱 커지게 되었다. 이와 같이 대처정부는 사회보장비 삭감과 지역사회보호의 강조라는 기본 정책방향에도 불구하고 민간시설 입소비용 지원을 통한 사회보장비 증가와 시설보호에의 편중을 결과하여 정책목표 달성에 실패하였다.

이와 같이 정책의 실패와 환경적 제약으로 지역사회보호의 발전이 답보상태인 상황에서, NHS 개혁안을 마련했던 그리피스(Griffiths)경에 의하여 1988년 지역사회보호의 개혁방안을 담은 ‘지역사회보호: 행동을 위한 지침’이 나오게 되었다. 그리피스경은 사회복지서비스에 경쟁원리를 도입하여 복지의 혼합경제화로 신보수주의 정권의 정신을 살리는 한편, 보호대상자의 욕구에 부합하는 보호팩키지를 제공하기 위하여 사례관리방식의 도입을 제안하였다. 사례관리제도는 이미 영국의 여러 지역에서 지역사회보호의 활성화를 위한 보건복지서비스 통합방식으로 채택하여 시범사업(켄트 및 가츠해드, 달링톤 프로젝트 등)을 실시한 결과 성공적인 평가를 받아 검증된 제도였다. 이와 함께 그리피스경은 보건복지서비스의 재정통합을 위하여 기존의 보건, 복지제도와 별개의 지역사회보호를 위한 특별기금을 마련할 것을 제안하였다.

이러한 그리피스경의 제안을 받아들여 정부는 1989년에 'Caring for People' 백서를 발간하고, 1990년에는 국민보건서비스와 지역사회보호법(The NHS and Community Care Act)이 제정되었다. 이 법은 1991년 4월부터 단계적으로 실행되기 시작하여 1993년 4월부터 본격적으로 실행되었다. 1990년 지역사회보호법은 그리피스경이 권고했던 ‘보호시장의 도입’ 및 지자체의 서비스제공자로부터 서비스구매자로서의 역할변화와 함께 ‘사례관리의 도입’을 변화의 두 가지 축으로 담고 있다. 그러나 그리피스경이 제안했던 재정통합을 위한 지역사회보호 특별기금은 재무부의 반발로 지역사회보호법에 반영되지 못하였다.

(2) 일본의 개호보험과 서비스 전달체계

본 내용은 Sirasawa, Masakazu(2006) “일본 개호보험의 케어매니지먼트 운영체계의 평가와 교훈. 한국노년학회 2006년도 춘계학술대회 자료집에서 인용한 내용임.

일본에서는 1989년을 노인복지 원년이라고 할 정도로, 고령자 복지가 본격적으로 시작된 해이다. 그 해 후생성은 골드 플랜을 발표하였고, 10년간 홈헬퍼를 3만 명에서 10만 명으로 데이서비스시설을 1,700여개에서 10,000개로 늘리는 계획을 제시하였다. 또한 케어매니지먼트를 실시하기 위하여, 1만여개의 재택개호지원센터를 중학교 학군단위로 1개 시설을 배치키로 하였다. 제택기호지원센터는 주로 사회복지법인이나 의료법인에 위탁되어, 사회복지사와 간호사 또는 보건사나 개호복지사라는 의료와 복지 전문가가 팀을 이루어 상담지원 업무를 하도록 하였다.

그러나 재택개호지원센터는 대상자를 선정하는 선별기능을 보유하지 못했으며, 케어매니저는 작성한 케어플랜에 대해 완전한 실시권한을 보유하지 못하였다. 이 시대는 "조치(措置)의 시대"로 행정기관이 조치결정권을 가지고 있어서 센터를 설치하는 사회복지법인에는 서비스 이용을 결정하는 권한이 없었기 때문이다.

2000년 개호보험제도가 시작되었을 때, 재택개호지원사업소를 설치하여 그 곳에서 개호지원 전문요원이라고 불리우는 케어매니저를 배치하여 실시하게 되었다. 이에 따라 기존의 조치(措置)제도에서 보험제도로 케어매니지먼트가 이동하게 되었다. 케어매니저는 개호보험 제반 서비스뿐만이 아니라 타보험이나 의료, 복지서비스 또는 비공식적인 서포트도 활용하여 케어플랜을 작성하고 실시하는 제도가 되었다. 이용자는 분단되고 종적으로 구분되어진 서비스를 이와 같은 케어매니지먼트 시스템에 의해 일괄적으로 이용가능하게 되었다. 동시에 재택개호지원센터 시대에는 불가능했던 캐어매니저가 이용자와 함께 작성한 케어플랜의 서비스에 대해서는 타인으로부터의 조정 없이 실시할 수 있게 되었다. 또한 적정성은 별도로 하되 개호보험 서비스의 이용 해당자인 요개호/지원자가 케어매니지먼트 대상자로 선별되고, 이와 같은 사람 모두가 케어매니지먼트 대상자로 케어매니지먼트의 지원을 받게 되었다.

이와 같은 일본 케어매니지먼트에 대한 시라사와 교수의 평가는 다음과 같다. ① 조세로는 막대한 경비가 소요되며 그 실현이 어려운 케어매니지먼트 시스템을 보험재원을 이용해 한 번에 구축했다. ② 이용자에 제공 가능한 보건복지서비스와 케어매니지먼트를 동시에 만들어내어 양자를 동시에 전개할 수 있었다. 반면 약점은 ① 개호보험서비스를 이용하지 않는 한 케어매니저에 보수가 지급되지 않으므로 케어매니저는 개호보험서비스만의 조정자 역할을 수행한다. ② 서비스제공사업자가 케어매니지먼트기관이 되므로 자기기관이 제공하는 서비스에만 묶이게 되어 케어매니저의 공정성 확보가 어렵다는 점이다.

[그림 1] 개호보험과 케어매니지먼트의 관계

∘ 방문개호․방문입욕 개호

∘ 방문․데이케어 재활

∘ 방문간호․재택의료관리지도

∘ 데이케어개호

∘ 단기입소생활개호

∘ 단기입소요양개호

∘ 복지용품 대여, 구입비 지급

∘ 주택개보수 비용의 지급

∘ 특정시설입소자 생활개호

∘ 야간 대응형 방문개호

∘ 인지증 대응형 데이케어

∘ 소규모 다기능형 재택개호

∘ 인지증 대응형 공동생활

∘ 지역밀착형 특정시설 입주자

생활지원

∘ 개호노인복지시설

(특별양로노인홈)

∘ 개호노인보건시설

(노인보건시설)

∘ 개호요양형 의료시설

∘ 의료서비스

∘ 개호보험 지급 서비스 이외 의 지자체 보건복지서비스.

(예를 들어 배식서비스 등)

∘ 지급한도액을 초과 재택서비스

∘ 자원봉사자, 이웃 등의 비공식적인 지원

서비스담당자 회의

(케어컨퍼런스)

가 족

요개호자 등

요개호자 인정

고령자나 가족에 대한 전문적인 서포트

개호지원 서비스

(케어매니지먼트)

니드의 파악

재택서비스 평가

(케어플랜) 작성

재택서비스

개

보

험

급

부

서

비

스

출처: Sirasawa. 2005.

2005년 개호보험의 개정으로 재정억제를 위한 개호예방이 강조되어, 종래부터의 요개호자는 그대로 두고, 요지원자를 개호예방 대상으로 요개호자에서 분리하여 케어매니저는 물론 사정/케어플랜 용지나 제공하는 서비스도 개별적으로 분리하였다. 또한 개호보험 서비스를 이용하지 않고 있는 예비군이라 할 수 있는 고위험군에 대해서도 케어플랜을 작성토록 되었다. 그 결과 시라사와 교수는 요개호자와 요지원자의 경우 이전에는 케어매니저가 연속적으로 지원해 왔으나, 개별적인 대응이 되어 분단화가 되는 문제가 발생하고 있다고 지적한다.

[그림 2] 개호보험제도 개정 전후의 케어매니지먼트 체제 비교

출처: Sirasawa. 2005.

(3) 외국 사례 정리: 케어매니지먼트

일본의 경우 케어매니지먼트를 개호보험의 공식화된 제도로서 도입하고 있으며, 중앙화된 조직이 아닌 지자체인 시정촌에서 영리, 비영리민간 구분 없이 서비스 제공기관 중 선정하여 케어매니지먼트를 수행토록 하고 있다. 즉 지역중심형 영리민간 포함 민간서비스전달조직형이 케어매니지먼트를 담당토록 하고 있다. 한편 영국 역시 일본과 같이 케어매니지먼트과 공식적 제도로 도입된 경우로, 영국은 지역당국내의 서비스담당국에 고용된 케어매니저가 케어매니지먼트 역할을 수행하고 있다. 즉 지역중심형 행정관료형 케어매니지먼트가 이루어지고 있다. 한편, 독일은 케어매니지먼트 과정을 공식화하지 않고 일차적으로 수급자의 선택을 최우선으로 하여 수급자가 서비스 팩키지를 구성하되, 필요한 경우 서비스제공기관에서 케어매니지먼트의 도움을 받을 수 있도록 하고 있다.

이와 같은 국가간 케어매니지먼트의 차이는 케어매니지먼트를 통해 기대하는 역할, 그리고 급여수준 및 급여형태와 깊은 관련을 가지고 있는 것으로 보여진다. 첫째, 케어매니지먼트가 재정규모의 통제를 담당해야 하는지, 소위 문지기(gate keeper)로서의 역할이 기대되는가와 관련이 있다. 영국, 일본과 같이 케어매니저가 급여의 수준을 통제하는 역할을 담당함으로써 재정의 규모를 통제하는 역할을 수행하기를 기대하는 경우에는 케어매니지먼트가 제도화될 필요가 있는 한편, 독일과 같이 등급별 급여정액제로 운영되는 경우에는 이미 개별 수급자가 활용할 수 있는 자원의 양이 정해져 있어 케어매니지먼트를 통해 재정(자원)의 양을 통제할 필요가 없으므로 케어매니지먼트가 공식화될 필요가 없는 것이다.

둘째, 첫 번째 이유와 유사한 맥락에 있는 것으로서, 케어매니지먼트가 소위 실질적인 맞춤형 서비스 계획이 이루어질 수 있는 여지가 어느 정도인가, 즉 급여수준 및 급여범위 등이 같은 등급내에서도 얼마나 차별적으로 이루어질 수 있는 여지가 있는가에 따라 케어매니지먼트의 역할이 달라지는 것이다. 이는 등급별 급여상한액이 설정되어 있지 않거나(영국), 상한액이 설정되어 있더라도 활용가능한 급여상한액이 높은 경우(일본)에 케어매니지먼트의 역할이 중요한데 비하여, 급여수준이 낮은 경우(독일)에는 급여를 케어매니지먼트 과정에서 캐어매니저의 전문성과 자율성이 개입할 여지가 거의 없기 때문에 케어매니지먼트가 중요하게 여겨지지 않는다.

<표 4> 재정조달․운영체계와 서비스전달체계의 정책선택

구분			재정조달 및 재정운영체계
			중앙정부	지방정부
서비스 전달체계	수급자격 심사 및 등급판정	제도화-중앙	독일 / 한국
		제도화-지방	일	본 영국
	상담 및 서비스계획 & 전달체계 조직 및 조정	제도화-중앙
		제도화-지방	일	본 영국
		비제도화-임의	독일 / 한국

3. 노인장기요양보험 도입과 지역노인복지서비스 전달체계 변화

2008년 7월 노인장기요양보험제도가 도입, 실시됨으로써 장기요양이 필요한 노인들과 그 가족들이 사회적 차원에서 장기요양서비스를 제도적으로 보장받게 되었다. 이는 지금까지 노인복지법에 의거하여 빈곤층인 국민기초생활보장 수급자 노인 중 장기요양이 필요한 노인들에게만 극히 선별적(selective)으로 이루어지던 노인장기요양서비스가 이제는 장기요양이 필요한 노인들이라면 소득계층에 관계없이 보편적(universal)으로 서비스를 제공받을 수 있게 되었음을 의미한다. 이와 같은 보편적 제도로의 변화는 노인장기요양 위험이 누구에게나 일어날 수 있는 개연성이 높으며, 그 위험에 놓이게 되는 경우 그 노인 및 가족이 겪게 되는 신체적, 경제적, 심리적 고통이 심각하므로 사회구성원들이 사회연대(social solidarity)에 입각하여 함께 대응해야만 하는 사회적 위험(social risk)이라는 공감대가 형성되었기 때문이다.

[그림 3] 노인장기요양보험 도입 전/후 장기요양필요 노인의 보호체계 변화

노인장기요양보험 도입전 장기요양필요 노인의 보호체계

		장기요양 중증도
		중증	경증
소득계층	저소득층	공적 노인복지서비스 (65세 이상 노인의 약 1%)
	일반소득계층	사적 보호: 가족보호/ 사적서비스 구매

▼

노인장기요양보험 도입후 장기요양필요 노인의 보호체계

		장기요양 중증도
		중증	경증
소득계층	저소득층	노인장기요양보험 (65세 이상 노인의 약 4%)	공적 노인복지서비스: - 노인돌보미바우처 - 지자체 지원 노인장기요양서비스 (65세 이상 노인의 0.6%)
	일반소득계층		사적 보호: 가족보호/ 사적서비스 구매

주:

공적책임 보호

사적책임보호

노인장기요양보험 도입 이전에는 노인복지법에 근거하여 저소득층에 한정하되 중증도 구분의 엄격성은 덜한 방식으로 65세 이상 노인의 약 1%정도의 노인에게 장기요양서비스가 제공되어 왔다. 따라서 일반소득계층 노인들에게는 공적 장기요양서비스를 이용할 기회가 주어지지 않았다. 그러나 노인장기요양보험 도입 이후에는 소득계층에 관계없이 노인장기요양서비스를 제공받을 수 있게 되었으나, 중증도 측면에서는 보다 엄격한 욕구등급평가가 수반되어, 중증도가 높은 경우에만 노인장기요양보험 수급권자로 인정되게 되었다. 이와 같은 노인장기요양보험에 의한 노인장기요양보험 수급권자는 65세 이상 노인의 약 4%로 나타나고 있다. 저소득층 중 노인복지법에 근거하여 노인장기요양서비스를 받았었으나, 중증도가 낮아 노인장기요양보험 수급권자로 인정받지 못한 경우에는 원칙적으로 노인복지법에 근거하여 지자체 재원으로 기존과 동일한 보호가 이루어지도록 하였다. 한편, 경증이면서 일반소득계층의 경우에는 서비스를 100% 본인부담으로 구매하는 경우에만 서비스의 이용이 가능하다.

당초 제도도입 이전에는 장기요양보험 수급권자가 65세 이상 노인의 3.3% 정도로 추정하였으나, 실제 본사업이 시작되어 장기요양인정신청을 받아 욕구등급평가를 한 결과 65세 이상 노인의 4%(약 20여만명) 수준으로 나타났다.

노인장기요양 욕구에 대한 정책이 조세에 기반한 선별적, 단편적 대응에서 사회보험에 기반한 보편적 제도화로 변화되는 과정에서, 단순히 노인장기요양 서비스수혜자가 많아지게 되었다는 것을 넘어서 재원조달방식, 서비스비용 지불방식, 서비스공급자의 구성, 서비스이용의 결정방식 등 서비스 제공이 이루어지는 전반에 걸쳐 혁신적인 변화가 수반되게 되었다. 노인장기요양 등 사회서비스제도는 궁극적인 지원내용이 제공자가 직접 대면하여 인적서비스를 제공해야 하는 것이므로, 재원을 조달하여 욕구에 따라 재분배하는 ‘재원조달 및 재정운영체계’, 서비스를 전달하는 ‘서비스제공자’, 그리고 서비스를 제공받는 ‘수급자’의 삼각 관계하에서 제도 운영이 이루어진다. 이는 연금 등 소득보장제도의 경우 사회연대적으로 재원을 조달하여 재분배하는 ‘재원조달 및 재정운영체계’와 재원을 부담하고 현금급여를 받는 ‘수급자’의 양자적(兩者的) 관계에서 제도가 운영되는 것과 대비되는 것이다. 따라서 노인장기요양과 같은 사회서비스 경우에는 재원조달 및 재정운영체계와 함께 서비스 전달체계가 매우 중요하다. 이때 서비스 전달체계는 서비스를 단순히 전달하는 것뿐만 아니라 서비스 욕구를 사정하여 수급자격자를 선정하고, 욕구충족에 필요한 적절한 서비스를 계획하며, 서비스 제공기관을 연결, 선정하는 등 누구에게 어떤 서비스를 어떤 기관에서 어떤 인력이 제공하도록 할 것인지에 관련되는 일체의 과정을 포괄하는 것이다.

이때 제도의 구체적인 설계에 따라 재원조달 및 재정운영체계와 서비스 전달체계는 매우 다르게 구성되고 상이하게 작동하게 된다. 예컨대, 지금까지 국고지원금에 기반하여 빈곤층에 국한하여 잔여적으로 이루어지던 서비스 제공행태가 노인장기요양보험이라는 사회보험에 기반하여 보편적으로 서비스가 제공되게 되면서 노인장기요양서비스 제공체계에는 혁신적인 변화가 이루어졌다.

1) 재정(financing) 및 지불방식의 변화: 국고지원에 의한 기관운영 포괄적 방식에서 보험수가에 의한 서비스실적 보상방식

노인장기요양보험의 도입은 노인장기요양서비스 기관의 재정방식을 혁신적으로 변화시키게 된다. 재정의 원천이 국고지원에서 사회보험재정에서 이루어지는 것도 커다란 변화이지만, 그것보다 더 근본적 변화는 기관운영 포괄적 지원방식에서 서비스 실적에 따른 보험료수가 지불방식으로의 변화라고 할 수 있다.

제도 도입이전에는 국민기초생활수급자 등의 취약계층을 주로 보호하는 무료 노인요양시설 및 전문요양시설의 경우 국고지원방식에 의하여 인건비와 관리운영비와 시설보호노인의 생계비 등의 항목으로 국고 및 지방비에 의한 재정지원이 이루어져왔다. 이를 통해 대부분의 기관운영비가 국고지원금에 의해 충당됨으로써 정부의 취약계층에 대한 서비스 제공책임 역할을 대행하는 역할을 위탁받은 노인장기요양서비스 기관은 정부 대행의 독점적인 서비스 제공자로서의 역할을 수행함으로써 안정적 운영이 보장되어 왔다.

그러나 노인장기요양보험이 도입됨으로써, 개별 노인장기요양서비스 기관이 어떠한 중증도의 노인에게 어떠한 서비스를 얼마만큼 제공했느냐의 서비스실적에 정확하게 비례하여 노인장기요양보험 수가로서 그 비용이 보상되는 방식으로 변화되었다. 따라서 기관들에게 있어 서비스 대상을 얼마나 확보하느냐 하는 소위‘클라이언트 마케팅’이 무척 중요해지며, 서비스 대상자수와 중증도 분포(care mix)를 어떻게 관리하느냐 하는 것이 기관의 안정적 운영과 직결되게 된다. 만약 서비스 대상자를 안정적으로 확보하지 못하면 기관의 안정적인 운영은 보장받지 못한다. 더 이상 독점적인 서비스 제공자가 아니라 다수의 경쟁적인 대안적 서비스 제공자가 존재하기 때문이다.

이와 같이 노인장기요양보험제도의 도입으로 노인장기요양서비스의 시장이 형성되게 되었다. 이러한 서비스시장의 형성은 그동안 국가 위탁 민간영역의 독점적 서비스공급체계로부터 다수의 서비스제공자가 공급자로 참여하는 장기요양서비스 시장에서 수급자가 서비스를 선택하여 서비스 제공자로부터 서비스를 구매하는 방식으로의 변화를 의미한다. 이와 같이 기존의 정부책임 대행자로서 독점적 서비스 제공자로서의 지위를 누려온 노인장기요양서비스기관들은 노인장기요양보험 도입으로 재정운영방식이 국고지원금 방식에서 보험수가 방식으로 완전히 변화됨으로써 질적으로 상이한 환경에 직면하게 되었다.

첫째, 서비스제공기관에 대한 보상이 기관운영 필요비용 포괄적 지원방식에서 서비스 실적에 따른 보험수가로 지불되는 방식으로의 전환은 서비스제공기관의 법적주체의 속성에 관계없이 서비스 제공기관을 모두 노인장기요양서비스 시장의 서비스공급측 참여자의 하나로서 동질화시키는 특성이 있다. 예컨대, 기존에 서비스를 제공하던 기관 혹은 새롭게 신규 진입하는 기관이든, 또한 공적주체 운영기관이든, 비영리민간주체 운영기관이든, 영리민간주체 운영기관이든 관계없이 서비스대상자 확보 및 서비스제공수준에 따라 기관의 안정적 운영이 보장되는 시장참여자로서의 행태로부터 자유로울 수 없다. 최우선적으로 기관의 생존을 챙겨야 하는 입장에 놓이게 된다. 이러한 재정지원방식의 변화는 기존에 서비스를 제공하던 서비스제공기관의 입장에서는 기득권에 대한 해체와 제로베이스 출발선상에 모두 같이 서게 하는 효과를 가진다. 또한 공적기관과 비영리민간, 영리민간의 구분도 무의미하게 만드는 속성이 있다.

둘째, 노인장기요양보험의 수급자격을 평가하는 욕구평가도구 및 등급평가위원회를 통하여 수급자격을 가진 사람과 수급자격을 갖추지 못한 사람으로 이원화된다. 노인장기요양보험법에서는 수급자격을 중증도가 높은 노인을 대상으로 제한하는 정책선택을 하고 있어, 현재 노인장기요양서비스 제공기관에서 서비스를 제공하는 대상 중 상당수가 노인장기요양보험 수급자격에서 배제되고 있다. 따라서 노인장기요양보험 수급자격자와 비수급자격자간의 이원화된 대상에 대하여 서비스 제공체계를 어떻게 구축할 것인지에 대한 정책적 고려가 필요하다.

셋째, 노인복지법상의 시설종류 구분의 하나인 이용자의 비용부담 수준에 따른 무료, 실비, 유료의 구분도 없어졌다. 물론 노인장기요양보험 서비스공급자로 들어오지 않는 유료시설, 즉 장기요양보험의 표준화된 서비스 수준 및 표준 서비스가격과 달리 차별화된 서비스와 차별화된 이용료를 부과하는 고급유료시설의 경우는 여전히 존재한다. 그러나 차별적인 고급서비스의 대가로 서비스이용료를 기꺼이 100%자기부담으로 지불할 정도의 소비자가 존재하는 경우에만 경영유지가 가능할 것이다.

2) 서비스 제공(provision) 체계의 변화: 독점 서비스공급체계에서 다수의 경쟁적 서비스공급체계로

첫째, 노인장기요양보험제도의 도입으로 서비스 제공방식에서 변화되는 가장 첫 번째는 독점 서비스공급체계에서 다수의 대안적 서비스공급체계가 존재하는 경쟁적인 시장체계로의 전환이다. 제도 도입 이전에는 잔여적 서비스제공체계에서는 정책적 수요만큼을 공급으로 지원하도록 공급을 수요와 일치시켜, 정책적으로 수요와 공급의 균형을 맞춰왔다. 그러나 시장 경쟁 공급체계하에서는 수요를 초과하는 공급을 정책의도적으로 유도하고, 지역에 따라 편차는 있지만, 공급이 수요를 상회한다. 그래야만 제공자간 경쟁과 이용자의 선택이 현실화된다. 노인장기요양보험 도입을 계기로 민간서비스 인프라는 급속히 확충되었다. 2008년 9월 기준으로 시설급여 장기요양기관은 1530개소, 정원 64,671명이다. 이는 65세 이상 노인의 1.28%, 요양인정자의 35.3%를 포괄하는 수준이다. 재가급여 장기요양기관의 확대는 더욱 급속하여, 8,011개소에 정원(인력) 74,490명 수준이다. 이는 65세 이상 노인의 1.47%, 요양인정자의 40.7% 수준이다.

2008년 9월말 기준으로 노인장기요양 인정자 18만3천명 중 급여이용 계약은 인정자수의 61.7%인 11만 3천명만이 하고 있으며, 급여이용 구성을 보면, 재가 54.5%(62천명), 시설 45.5%(51천명) 수준이다.

둘째, 노인장기요양보험 도입으로 서비스 제공주체가 사회복지법인에 한정되어 왔던 것에서 제공주체가 다양화되었다. 한국은, 국가가 직접적 서비스제공자로 압도적 역할을 수행해 온 역사를 가지고 있는 선진국과 달리, 사회서비스 역사상 중앙정부 및 지방정부가 직접 서비스공급자로서 서비스를 제공한 역사가 부재하고, 국가책임 서비스가 이루어진 이후 줄곧 서비스제공은 중앙 및 지방정부로부터 서비스위탁을 받은 민간 비영리 사회복지법인에 의해 전적으로 이루어져왔다. 그러나 노인장기요양보험 도입으로 제공주체 범위가 확대됨에 따라 비영리 법인, 병원 등 의료법인은 물론, 개인 혹은 대기업 등의 영리법인의 참가도 가능하다. 이와 같은 제공주체에 대한 확대는 서비스시장화를 적극적으로 시도한 영국이나 일본 재가비스의 경험에서 보여지듯이 서비스시장에서의 제공주체의 행태에서도 영향을 미치게 될 것이다.

셋째, 다수 경쟁 시장체계로의 전환은 서비스 제공자와 수급자간의 관계에 변화를 야기한다. 제도도입 이전에는 수급자가 일방적으로 서비스를 받는 대상이었지만, 이제는 수급자가 선택권을 갖고 서비스 공급자를 선택할 수 있는 체계로의 변화되었음을 의미한다. 이 과정에서 서비스 수요자에 대한 권한부여(empowerment)가 이루어지고 선택(choice) 범위가 제고되게 된다.

넷째, 다수 서비스 제공자들간의 경쟁(competition)을 통하여 서비스 질(quality of service)의 제고가 이루어질 것으로 기대된다. 그러나 노인장기요양서비스 시장의 도입이 서비스 질과 관련하여 어떠한 결과를 가져올 지는 여러 가지 시나리오가 가능하다. 긍정적 시나리오는 서비스공급기관이 수요자보다 많고 서비스수요자에게 장기요양서비스 기관의 정보를 잘 알 수 있도록 정보의 비대칭 문제가 해결될 수 있는 시스템이 지원된다면, 서비스 수요자의 선택을 통해 서비스 기관의 서비스 질 제고를 이끌 수 있을 것이라는 점이다. 그러나 이러한 경쟁에 의한 질 제고는 긍정적 선순환을 가정했을 때의 전망이며, 시장참여자의 과잉 및 과소와 시장작동에 대한 완화된 규제는 시장실패의 부작용을 가져올 수 있다. 부정적 시나리오의 하나는 (완전) 자유시장 진입체계로 관리하는 경우, 서비스 공급기관의 지역적 편포가 심각할 것이고, 지역별로 서비스 수요자의 선택권은 심각히 제한되거나, 공급자 과잉으로 혼란을 겪을 것이며, 이는 적절히 서비스 질 제고를 이끌 수도 없다는 것이다. 다른 하나는 이윤을 남기기 위해 값싼 저급의 인력을 채용하여 서비스를 제공하는 기관의 경우에도 적절한 서비스 질에 대한 평가내용이 서비스 수요자에게 제때에 제공되지 않아 서비스 질의 제고로 이어지지 못하는 시장의 실패가 우려된다는 것이다.

[그림 4] 노인장기요양보험 도입 이전 노인요양서비스 전달체계

국가

서비스공급자

서비스수급자

국가서비스

위탁기관지정/감독

기관운영비

국고지원

독점적

서비스공급자

일방적

서비스수혜자

서비스제공책임자로서

서비스위탁자, 구매자

규제자, 감독자

수급자격

심사

서비스 제공

[그림 5] 노인장기요양보험 도입 이후 노인요양서비스 전달체계

국가

서비스공급자

서비스수급자

서비스기관

신고

다수의

서비스공급자

서비스 및 제공자 선택권을

가진 서비스 수급권자

서비스구매자,

서비스제공환경 조성자

규제자, 감독자

노인장기요양보험료

납부

서비스 제공

서비스

욕구등급평가

표준요양계획서

서비스제공자 선택 및 계약

이용자부담금 지불

서비스비용

심사, 자급

서비스기관

최소요건심사,

지도감독

서비스비용

청구

3) 케어매니지먼트 체계

케어매니지먼트를 어떠한 역할내용을 담당하는가 라는 관점에서 크게 두 가지 활동으로 구분될 수 있다. 하나는 대상자의 수급자격을 심사하고 욕구수준에 따른 등급을 판정하여 급여수준(의 한도)을 설정하는 것이며, 다른 하나는 정해진 급여수준 내에서 필요한 서비스 계획을 수립하고 서비스를 조직하는 것이다.

이를 보다 구체적으로 살펴보면, 첫째, 노인장기요양제도는 다른 보편적 사회보장제도와 달리 욕구심사를 통하여 수급자격이 되는가를 가려내는 독특한 관리운영체계가 필요하다. 즉, 의료보장제도와 달리 직접적인 서비스 제공자로부터 서비스를 수급받기 이전에 수급자격을 심사하고 서비스 계획을 수립하는 역할을 하는 전달체계가 필요하다. 노인장기요양보장제도의 수급자를 가려내고 수급자의 욕구를 판정하여 급여수준을 설정하는 관리운영체계, 즉 수급자격 심사 및 등급판정체계가 바로 그것이다. 판정도구 및 판정위원회를 통해 수급자를 가려내고 급여수준을 정해주는 등급판정을 하는 관리운영체계를 어떤 형태의 체계하에서 어떤 조직이 맡을 것인가가 쟁점이다.

이와 같은 케어매니지먼트의 제 1단계인 사례발굴 및 심사를 어떠한 조직과 인력이 맡을 것인가와 관련하여, 두 가지 선택차원이 존재한다. 첫 번째 선택차원은 케어매니지먼트로 포괄되는 일련의 활동내역이 하나의 조직에서 일괄적으로 이루어지는 것이 바람직한지, 아니면 재정운영의 책임과 관련하여 성격에 따라 케어매니지먼트 과정이 별도의 조직에서 분리되어 이루어지는 것이 바람직한지에 대한 정책판단이 필요하다. 예컨대, 첫 번째 방안은 사례발굴 및 심사과정이 욕구사정 및 서비스계획, 조정 등 구체적으로 개별적인 욕구를 사정하고 그에 맞추어 서비스 전달을 조직하는 과정이 하나의 조직에서 동일인력이 담당하는 것을 의미한다. 두 번째 방안은 재정조달을 책임지는 조직에서 케어매니지먼트의 일부이면서 재정지출 규모를 결정짓는 수급자 규모 및 급여상한을 설정하는 등급판정을 함께 담당하고, 개별화된 욕구사정 및 서비스 계획 및 전달은 별도의 케어매니지먼트 조직이 담당하는 방안이다. 즉 첫 번째 선택차원에서는 재정운영과 케어매니지먼트의 분리 및 케어매니지먼트 과정의 조직적 통합이냐, 아니면 재정운영과 케어매니지먼트 부분 통합 및 케어매니지먼트 과정의 조직적 분리이냐의 정책선택이 이루어지게 된다.

2005년 10월 입법예고되었던 보건복지부의 노인수발보장법(안)에서는 중앙화된 노인수발평가관리원을 새롭게 신설하고 수발평가관리원의 지방조직에 속한 수발관리사가 수급자격 심사 및 등급판정을 맡는 것으로 상정하였었다. 이에 대해 제도의 재정운영을 담당키로 한 국민건강보험공단이 재정지출 규모를 결정하는 수급자격 심사 및 등급판정을 담당해야 재정운영의 책임성 및 안정성이 확보되므로, 국민건강보험공단에서 전국적으로 표준화된 도구를 통하여 수급자격여부 심사 및 등급판정을 책임맡아 운영할 필요가 있다는 주장도 광범위하게 제기된 바 있다(차흥봉, 2005). 결과적으로, 보건복지부의 노인수발보장법(안)이 입법예고된 후에 노인수발평가관리원의 독립을 여러 측면에서 비판하는 여론이 드세면서 복지부는 노인수발평가관리원안을 포기하였다. 보건복지부는 당초 수발평가관리원에서 수급자격 및 등급판정을 담당키로 한 내용을 법안에서 삭제하고, 재정운영의 책임을 지는 국민건강보험공단에서 수급자격 심사 및 등급판정, 표준수발계획 작성까지 담당토록 수정한 노인장기요양보험법(안)을 국무회의에 상정하여 통과시켰다.

한편, 수급자격 심사 및 등급판정을 재정조직과 함께 묶는 것이 아니라 서비스계획 및 조직을 총괄하는 케어매니지먼트 시스템하에 일관되게 함께 묶는 것이 더 적합하다는 주장도 있다(보건복지부 노인수발보장법(안), 2005; 김영숙, 2005). 이는 수급자 중심의 원스탑 서비스 전달체계라는 관점에서 설득력을 가지는 측면이 있다.

후자인 케어매니지먼트의 두 번째 내용은 노인장기요양보장제도 서비스 계획, 연결, 조정 및 서비스 모니터링 등 서비스 제공 관련 전달체계로, 이와 같은 서비스 계획 및 전달의 조직화와 관련된 일련의 과정을 두 번째 단계의 케어매니지먼트라고 할 수 있다. 여기서의 쟁점은 케어매니지먼트가 중앙화된 조직의 하부조직에서 이루어지는지, 지역사회 기반을 둔 조직에서 이루어지는 것과 관련된다.

당초 보건복지부의 노인수발보장법(안)으로는 중앙집권적 조직인 노인수발평가관리원을 설치하고 각 지역에 그 지사를 두어, 노인수발평가관리원에서 케어매니지먼트의 역할을 수행하는 것으로 계획되어 있다. 현재 복지부 시범사업에서는 건강보험공단 시범사업운영팀의 한 구성조직으로서, 중앙에서 교육받고 파견된 캐어매니저가 케어매니지먼트를 담당하고 있다. 즉 복지부의 케어매니지먼트는 중앙집권형 케어매니지먼트라고 할 수 있다.

이에 비해 지역사회에 기반하여 시군구 단위로 케어매니지먼트를 담당할 조직을 선정하여 케어매니지먼트를 담당토록 하는 방안이 가능하다. 이른바 지역사회 중심의 케어매니지먼트라고 할 수 있다. 이러한 지역사회 중심 서비스 계획 및 연결, 조정을 담당하는 케어매니지먼트 조직을 선정하는 가운데서도 행정관료조직형 케어매니지먼트 조직과 서비스전달조직형 케어매니지먼트 조직으로 구분할 수 있다. 행정관료조직형 케어매니지먼트는 지자체가 직접 관장하는 행정관료조직에 캐어매니저가 고용되어 서비스 케어매니지먼트의 역할을 담당하는 것이며, 민간서비스전달조직형 케어매니지먼트는 서비스전달조직 중 몇몇 기관에서 케어매니저를 고용하여 케어매니지먼트를 담당하는 것이다. 후자의 민간서비스전달조직형 케어매니지먼트는 다시 그 조직의 주체에 따라 영리민간을 포함하여 모든 민간조직을 포괄하여 선정할 수 있는지, 혹은 비영리민간에 한정하여 케어매니지먼트 담당조직의 선정을 제한하고 있는지에 따라 구분될 수 있다.

보건복지부의 노인장기요양보험법(안)의 중앙집중화된 국민건강보험공단에서 케어매니지먼트를 담당하도록 한 정책적 선택에는 전문적이고 자유재량권이 존중되는 케어매니지먼트에 크게 비중을 두고 있지 않은 것을 의미한다. 케어매니지먼트의 상당부분을 일관적이고 표준화된 수급자격 심사 및 등급판정에 비중을 두고, 보험제도내에서 해당등급별 전형적 유형에 따른 이용가능한 급여서비스 팩키지 안내 정도로 그 역할을 한정하고 있다. 따라서 케어매니지먼트는 수급자의 맞춤욕구 충족 보다는 등급별 급여범위내에서의 정형적인 서비스 팩키지의 구성의 성격을 갖게 된다. 국민건강보험공단에서 표준수발계획을 작성함으로써 전국적 표준화, 동일성, 일관성에 비중을 두고 있다.

그러나 지역중심형 케어매니지먼트 조직의 필요성을 강조하는 선택에는 이러한 복지부의 표준화된 서비스 시스템이 잘못 설계되어 있다는 가정에서 출발하는 것이다. 전국민적 사회연대에 입각한 사회보험의 공평적이고 표준화된 수급자격 심사 및 급여수준을 한편으로 하고, 다양한 욕구의 충족을 특징으로 하는 무정형의 서비스의 시너지적 결합을 기반으로 해야 노인장기요양보험제도의 특성을 온전히 살릴 수 있다는 것이다. 관리조직의 중앙화는 정책의 표준화 및 일관성을 가져오는 반면, 다양한 욕구의 개별성에 유연하게 대응할 수 있는 가능성은 낮아지게 된다. 사회보험 재원조달방식의 경우 중앙화된 재원조달에 입각한 수급자격 및 급여수준의 통일성은 필수적이다. 문제는 노인장기요양보장의 성격이 동일 등급을 받고 동일 자원량의 사용이 가능하더라도 ‘개별적 서비스’라는 개별적 다양성에 따른 욕구맞춤형을 필요로 하는데, 중앙화된 조직에서 이에 부합하는 서비스계획을 수립하고 제공하는데 있어서 그 역할을 적절히 수행할 수 있을 것인가 하는 점이다.

이때 중앙화된 조직은 조직체계상 노인장기요양보험제도(사회보험)의 수급자격을 갖춘 대상과 대상별로 인정요양시간에 따라 할당된 급여수준 및 공식적인 서비스 종류를 조직화 해주는 수준에서 그칠 가능성이 크다. 즉 케어매니지먼트 과정이 몇 가지로 유형화되고 정형화된 대상집단별로 역시 정형화된 서비스 팩키지를 조직해주는 상당히 기계적이고 도식적으로 이루어질 개연성이 높다. 따라서 예방서비스 제공, 경증서비스 제공, 수발보험급여 제공 간에 단절성 없이 서비스의 연속성과 유연성을 가질 수 있고, 지역사회 자원 활용에 유리하며, 서비스제공자를 관리‧통제할 수 있는 지역사회 기반의 서비스 전달체계가 가지는 장점을 적극 고려할 필요가 있다.

또한 지역사회 중심형 중에서 노인장기요양 관리운영체계로서 지자체의 행정관료조직인 사회복지사무소, 읍면동사무소 등 보다는 비영리민간기관인 종합사회복지관, 노인복지관 등이 케어매니지먼트를 담당할 수 있는 조직으로서의 잠재성이 더욱 크다는 가정하에 지역중심형 비영리민간 서비스전달조직형을 선택하는 고려도 가능하다. 일본의 영리민간과는 차별화되는 조직의 성격을 가진다는 점을 들기도 한다. 그러나 이러한 비영리민간조직이 각각의 경쟁적인 개별 민간법인을 배경으로 하고 있고, 경쟁적인 서비스 제공조직 중 하나라는 점에서 비영리민간기관이 노인장기요양보장 케어매니지먼트조직이 되는 경우 그 파급 영향을 신중하게 고려할 필요가 있다. 지역중심형 케어매니지먼트 체계를 채택하는 경우에도 몇 가지 정책선택 차원에서 차이점을 갖는 대안이 제안될 수 있다. 첫 번째는 케어매니지먼트의 주체와 관련하여, 공공조직에서 맡아야 한다는 구상과 민간조직에서 맡는 것이 더 바람직하다는 구상으로 구분될 수 있다. 두 번째는 케어매니지먼트 조직이 서비스제공조직 혹은 재정담당조직과 통합되어 있는가 혹은 별도의 조직으로 분리되어 있는가 하는 점이다.

먼저, 첫 번째 정책선택 차원과 관련하여, 공공성의 정의가 무엇인가에 대한 정의가 필요한 부분이다. 사회복지사무소, 읍면동사무소, 주민통합서비스센터 등의 공적조직이 케어매니지먼트를 담당하는 방안은 공공조직으로서의 책임성 및 정책집행의 효율성은 확보될 수 있으나, 관료적이어서 수요자 욕구 중심의 유연하고 민감한 반응성에 입각한 책임성은 약할 것으로 판단된다. 공공성은 공공조직이냐 민간조직이냐 그 자체가 결정짓기 보다는 그 정책의 공공적 목적에 보다 부합하는 조직이 어떤 것이냐가 판단기준이 될 수 있다. 이러한 관점에서 공공성은 정부로부터 재정지원 및 감독, 평가를 받음으로써 정책의 책임성있는 집행을 담보할 수 있으면서도 수요자 욕구에 민감하게 반응할 수 있는 준공공적 성격의 비영리민간기관에서 보다 실현될 가능성이 높다고 보여진다.

두 번째 정책선택 차원은 케어매니지먼트 조직이 서비스제공조직 및 재정지원조직과 어떠한 관계로 위치지워지느냐의 문제이다. 별도의 조직으로 분리되는 안과 통합운영되는 안, 그 중간적 형태로 별도 분리된 조직을 만들되, 실제 운영주체는 동일한 방안 등이 고려될 수 있다. 서비스제공조직은 공공기관, 비영리민간, 영리민간에 관계없이 모두 경쟁적인 서비스 제공조직으로서의 속성을 갖게 된다. 따라서 서비스이용자를 확보하는 것이 조직의 이해에 밀접한 관련을 갖는다. 그러한 점에서 케어매니지먼트 조직은 서비스전달조직으로부터 일정 정도 거리를 유지하는 것이 바람직하지 않느냐는 논점이 형성된다. 한편, 수요자와 직접 대면하는 서비스를 통해 케어매니지먼트의 임상적 전문성이 발휘될 수 있고, 이러한 역할은 직접적인 서비스 제공기관에서 이루어질 수 있다는 점에서 직접적 서비스 제공기관이 케어매니지먼트 역할을 수행하는 것에 긍정적인 입장도 존재한다. 중간적 형태인 형식적 조직은 분리하되 내용적으로는 운영주체가 서비스제공기관과 동일할 수 있는 방안은 사실상 서비스제공기관의 이해를 반영할 수밖에 없다는 점에서 서비스제공기관 통합안과 동일선상에서 고려해야 할 것이다.

<표 5> 케어매니지먼트 운영체계의 정책선택 차원에 따른 유형

구분	대안	복지부 2005 입법 예고안	노인장기요양보험법안	지역중심 공공 조직안	지역중심 민간 조직안	일본 개호 보험	영국 지역사회보호
케어매니지먼트 모형1	중앙 vs. 지역	중앙	중앙	지역	지역	지역	지역
케어매니지먼트 모형2	행정 vs. 포괄 (행정+임상)	포괄	행정	행정	포괄	포괄 (준행정)	포괄
케어매니지먼트 모형3	제도내 vs. 제도내외포괄	제도내 포괄	제도내 최소	제도내 포괄	제도내외 포괄	제도내 포괄	제도내외
케어매니지먼트 조직과 재정책임조직의 관계	별도조직 vs. 통합조직	별도조직	통합조직	별도조직	부분통합 및 별도조직	별도 조직	통합조직
케어매니지먼트 조직과 서비스제공조직의 관계	별도조직 vs. 통합조직	별도조직	별도조직	별도조직	별도 혹은 통합조직	통합 조직	별도조직
케어매니지먼트 조직의 주체	공적조직 vs. 민간조직	공적조직: 노인수발 평가 관리원	공적조직: 국민건강 보험공단	공적조직: 지자체 행정조직	민간조직 (비영리 민간 한정)	민간조직 (영리민간 포함)	공적조직: 지자체 행정조직
케어매니지먼트 조직의 수	단독 vs.다수	단독	단독	단독	다수	다수	단독

4. 한국 노인장기요양 지역사회서비스 전달체계의 특징

한국의 노인장기요양 지역사회서비스 전달체계의 특징은 다음과 같이 정리할 수 있다. 첫째, 노인장기요양 욕구를 가진 대상에 대하여 이원화된 제도와 재정체계 및 서비스전달체계로 대응하고 있다. 소득계층과 관계없이 중증의 장기요양욕구가 있는 것으로 평가된 경우에는 노인장기요양보험을 통하여 사회보험방식의 재원으로 15-20%의 본인부담을 지불하며, 서비스수급권자가 원하는 서비스종류와 양 및 서비스제공기관을 선택하여 서비스를 제공받는다. 저소득층이면서 경증의 장기요양욕구를 가진 경우에는 노인복지법에 근거한 재가복지서비스와 노인돌보미바우처제도를 통하여 서비스를 제공받을 수 있다. 재원은 조세(분권교부금+지방재정)이며, 서비스전달체계는 각 지역의 동사무소 혹은 노인복지서비스 기관 차원에서의 욕구사정을 통하여 제공된다. 경증의 일반소득계층은 전부 본인 부담을 원칙으로 한다.

[그림 6] 노인장기요양 욕구수준에 따른 서비스 전달체계 이원화

욕구

노인장기요양서비스 욕구 대상

: 중증, 경증, 잠재적

노인장기요양보험

장기요양인정 등급평가 신청

1, 2, 3등급

등급외자

제도

노인장기요양보험

지자체 중심 노인복지서비스

이용자

선택 & 비용부담

20%                           100% 본인부담      노인돌보미바우처

본인부담                                              본인부담 15%

15% 본인부담

자원

<시설보호>

다수의 경쟁적인

비영리, 영리 민간

서비스 공급기관

<재가보호>

다수의 경쟁적인

비영리, 영리 민간

서비스 공급기관

이때 제도적용이 이원화된 대상들이 이용하는 서비스제공기관은 대부분 중복된다. 개별기관에 따라 노인장기요양보험 수급권자만을 대상으로 서비스를 제공하는 경우도 있고, 온전히 노인장기요양보험 비수급권자만을 대상으로 서비스를 제공하는 기관도 있지만, 대부분은 이용자의 선택에 따라 서비스의 이용이 이루어진다.

둘째, 서비스 시장화 전략이 채용되고 있다. 이때, 국가의 시장환경 조성자 및 규제자로서의 개입 정도에 따라 시장화 정도가 달라지게 되는데, 한국의 장기요양서비스 시장 형성의 특징은 다음과 같다(석재은, 2008). 1) 한국은 매우 약한 제공자 선별메카니즘을 작동하고 있는 것으로 평가된다. 국가최소기준도 민간공급자의 참여를 유도하기 위해 그 기준을 매우 낮추어 진입장벽을 대폭 완화하였으며, 운영주체와 상관없이 모든 형태의 운영주체가 신고에 의해 서비스 제공이 가능한 공급체계이다. 또한 지역의 수요에 관계없이 제공자 수량을 통제하지 않고 있어 과당경쟁이 일어날 가능성이 높다. 즉, 한국은 진입단계에서 개방적인 무한경쟁의 시장원리를 거의 여과 없이 적용하는 선택을 하고 있다. 이와 같은 과당경쟁은 경쟁의 격화로 기관의 생존을 위하여 공격적으로 수요창출을 유도하고, 서비스제공과정에서 수급자와 담합하여 서비스 과다비용 청구 등의 도덕적 해이 사례가 발생할 소지가 높다. 따라서 한국은 사회적비용의 효율성 및 사회적 목표 달성의 측면에서 초기 진입단계에서의 강화된 선별작업이 필요할 것으로 생각된다.

2) 또한 시장의 규칙에서 중요한 가격정책과 관련하여, 한국은 보험수가를 통해 서비스에 대한 표준가격을 정하는 가격통제를 실시하고 있다. 그러나 노인장기요양보험법 14조 장기요양급여의 범위에서는 비급여대상의 범위를 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이ㆍ미용비, 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 비용으로 정하고 있다. 이러한 규정은 비급여의 가능성을 열어놓는 것이고, 차별적 서비스에 대한 차별적 가격이 가능함을 의미한다. 서비스이용자가 질 좋은 서비스의 선택권을 갖는다는 것은 선택권 보장 측면에서 중요한 이슈인 반면, 비급여 수준 및 범위의 확대는 장기요양정책의 보장성을 훼손할 수 있다. 따라서 비급여를 어떤 원칙하에 운용할 것인지, 예컨대 호주와 같이 보통시설과 특별시설로 당초에 구분하여 신청을 받고 운영하는 방식을 채택하거나, 비급여의 상한을 두거나, 비급여 허용기준을 세분화하거나 하는 등의 세밀한 제도설계가 필요할 것으로 생각된다.

3) 서비스 질을 통제하는 역할과 관련하여, 투입단계에서 서비스 질을 어떻게 관리하는가? 한국은 요양보호사 교육 및 훈련에 대한 법규정과 표준교재 등을 마련하고 있으나, 교육기관 선정과 실제 교육과정 운영상에서 많은 통제되지 못하는 문제점들이 발생하고 있는 것으로 보고되고 있다. 또한 서비스는 곧 인력의 질이고, 인력의 근무만족도가 서비스 질에 영향을 미치게 되는데, 과당 시장경쟁하에서 서비스인력에 대한 임금이 경비절감의 중요한 경영수단으로 사용될 수밖에 없는 상황에서, 서비스인력의 근로조건 및 임금수준에 대한 개입도 검토해 보아야 할 것이다.

4) 산출 및 평가 단계에서 서비스 질을 통제하는 역할과 관련하여, 정부는 모니터링 시스템을 구축하고, 소비자에게 제공자에 대한 정보를 제공하여 정보비대칭으로 인한 시장실패를 방지할 대책을 마련하고 있는가? 한국은 제도 초기단계여서 제공자도 신규 진입자들이 다수를 차지하고 있고, 아직 정보 등을 구축하고 공유하는 체계를 마련하고 있지 못하다. 모니터링과 정보공유체계의 구축은 중앙정부 및 지방정부가 수행해야 하는 중요한 관리자로서의 역할이다.

셋째, 케어매니지먼트는 노인장기요양서비스 전달체계의 핵심이라 할 수 있다. 사회보험방식과 같이 재원을 중앙집권적으로 조달하여 전국적으로 표준화된 수급자격 및 급여기준을 채택하는 경우에, 케어매니지먼트는 사회보험방식의 표준화된 자원할당 모드에서 수요자 중심의 개별화된 서비스 급여모드로의 효과적인 전환을 가능케 하는 핵심 전달체계이다. 그러나 우리나라의 노인장기요양보험은 국가가 재원마련 및 배분에 대해서 직접 중앙관리하되, 서비스 조직 및 제공을 담당하는 케어매니지먼트 기능은 사실상 공식화하지 않음으로써 민간 서비스 제공자에게 전적으로 맡기는 선택을 하고 있다. 이는  2005년 노인수발보장법(안)에서 국가가 재원마련 및 그 배분에만 그치지 않고 서비스 제공여건 조성 및 서비스 제공까지 관여하고 총괄하는 역할을 담당하였던 것에서 질적으로 변화된 것이다. 그 대신 국민건강보험공단에서 등급평가를 하면서 동시에 욕구사정을 수행함으로써, 이를 기초로 표준요양계획서를 만들어 제공토록 하는 방식을 택하고 있다. 이는 사실상 수요자 중심의 맞춤욕구 충족 및 자원의 비용효율적 사용이라는 케어매니지먼트의 두가지 역할 및 기능을 포기한 것을 의미한다. 등급별로 급여상한액 한도내에서 몇몇 특성을 기준으로 몇 가지 유형으로 구분하여 이에 대응하는 정형화되고 기계적으로 도식화된 급여팩키지를 설정하는 것을 의미한다. 케어매니지먼트를 수발보험 차원에서 공식적 과정으로 만들지 않고, 정보제공 및 도움이 필요한 경우 서비스제공시설의 케어매니저가 케어매니지먼트 기능을 수행하는 방식은 독일의 사회수발보험과 유사하다.

문제는 급여방식이 독일은 등급별, 급여종류별 정액제인데 비하여 우리는 재가보호의 경우 일본과 같은 등급별, 급여종류별 급여상한제를 실시하고 있다는 점이다. 독일이 자원배분의 권한을 원칙적으로 서비스수요자에게 부여하는 반면에, 일본은 케어매니저가 보험조직과 서비스수요자, 그리고 서비스제공자를 매개해주는 중심 역할을 수행한다. 이 과정에서 케어매니저가 맞춤욕구의 설계 및 자원통제자의 역할을 수행하는 것이다. 그런데, 급여운용 방식은 일본식으로, 케어매니지먼트는 독일식의 채택으로 인하여 자원활용의 비효율성, 수요자 친화적이지 않은 서비스 전달체계로 인한 제도 만족도 저하의 문제점이 예상된다.

현재 노인장기요양보험은 중증도가 높은 소수의 대상자를 중심으로 운영하겠다는 구상을 담고 있어, 다수의 경증을 포함하는 재가 및 지역사회에서 그 필요성이 더한 케어매니지먼트의 상대적 중요성이 덜한 것이 사실이다. 그러나 재가보호를 강조한다면 케어매니지먼트는 중요한 역할을 담당해야 할 것이다.

5. 한국 노인장기요양 지역사회서비스 전달체계 개선전략의 모색

본 논문은 노인장기요양보험의 서비스 전달체계 수립전략으로 채택된 시장메카니즘의 도입과 케어매니지먼트 체계의 비제도화가 의미를 분석하고, 정책과제를 도출하는데 그 목적을 가지고 작성되었다.

우리나라 노인장기요양 지역사회서비스 전달체계의 특징을 한마디로 요약하면, 시장메카니즘의 도입을 통하여 서비스수급자의 선택권 부여에 기반한 수요자 중심의 서비스전달체계 구축을 지향하고, 관리적이고 전문적이고 체계적인 서비스전달체계의 정책개입은 배제하는 방식을 채택하고 있다고 할 수 있다. 이러한 전달체계 조직의 이론적 근거는 전문주의보다는 당사자주의(균등주의), 폐쇄체계보다는 개방체계를 기반으로 하고 있다고 평가된다.

그러나 현재 제도도입 초기단계에서 이미 나타나고 있는 서비스 시장화 과정에서 나타나는 시장실패의 부작용들은, 시장에 대한 국가의 강력한 규제와 함께 전문적이고 체계적인 서비스전달체계 개입이 필요함을 보여주는 것이라 생각된다. 즉, 본 연구자는 60년대 지역사회서비스 전달체계를 공적전달체계 중심으로 혁신했던 시봄보고서의 정신과 80년대말 그리피스경이 제안했던 효율적이고 효과적인 전달체계 개선전략으로서의 사례관리체계의 활용을 적극적으로 검토해봐야 하는 시점이라고 생각한다.

1) 서비스 시장에 대한 규제 강화

국가는 보다 안전하고 보증할만한 서비스들 중에서 국민들이 선택할 수 있도록 제공자의 초기 선별작업을 보다 강화하여야 할 것이다. 둘째, 지역사회 서비스수요 추계에 기반하여 제공자 수량통제를 통한 과잉시장화를 막고, 건전한 경쟁이 이루어 질 수 있는 정도로 유지하는 것이 필요할 것이다. 셋째, 표준수가의 적절성 확보 외에 비급여 등 가격정책에 대한 지속적 관리가 필요하다. 넷째, 단계적인 질관리와 지속적인 모니터링 작업 등 규제자로서의 역할을 보다 강화해야 할 것으로 생각된다.

2) 지역사회 서비스 관리조직의 필요성

지역사회 서비스 관리조직의 구축이 필요하다. 노인장기요양에만 해당되는 것이 아니라, 현재 이루어지는 지역사회서비스에 대한 수요-공급관리, 욕구사정, 사례관리, 서비스질 모니터링 및 질 관리 등 전반적인 서비스전달체계와 관련한 통합 서비스 조직이 필요하다고 생각된다(그림 7 참조).

현재 신정부가 추진하고 있는 희망복지 전달체계 개편을 보다 내실화하고 실효성을 갖추기 위해 별도의 지역사회서비스 조직이 필요하다고 생각한다.

[그림 7] 장기요양욕구 관련 지역복지전달체계 개선방안

사회보험재원         조세재원

노인장기요양보험

수급권자

노인복지서비스

수급자

장애인요양서비스

수급자

장애인복지서비스

수급자

지역 사회서비스사무소

- 서비스 수요추계 및 공급통제 / 관리

- 서비스 욕구사정

- 욕구와 자원 연계

- 서비스질 모니터링 및 평가

노인요양서비스 자원

여타 사회복지 자원

지역사회서비스 관리조직이 필요한 이유는 다음과 같다. 첫째, 지역사회 서비스관리조직은 케어매니지먼트 과정에 전문성과 자율성을 발휘할 수 있는 여지가 크다. 재원조달 및 재정관리 조직과 서비스 계획 및 전달 조직의 분리를 통해 재원조달 및 재정관리 조직은 노인장기요양보장제도의 전국적 통일성과 정책적 일관성을 견지하는 한편, 서비스 계획 및 전달조직, 즉 케어매니지먼트 조직을 통해서는 개별적 욕구의 다양성을 염두에 둔 맞춤형 서비스 설계가 가능하다. 이때 지역중심형 관리조직이 케어매니지먼트 과정에서 개별적 욕구에 대한 유연한 대응이 가능한 이유는 두 가지로 요약된다. 하나는 노인장기요양보장(사회보험)제도 재원 이외에 활용할 수 있는 지역사회내 공식적 자원의 활용이 가능하고, 두 번째는 지역사회내 비공식적 자원의 활용도 가능하기 때문이다. 즉 공식적으로 할당된 급여 이외에 가용할 수 있는 지역사회 공식적, 비공식적 자원을 활용하여 보다 유연한 서비스 대응이 가능하다. 즉 보다 창의적이고 전문성에 입각한 서비스 계획이 가능하고, 케어매니지먼트가 기계적이고 도식적인 서비스 조직화가 아닌 전문적인 임상적 과정으로서 자리매김될 수 있게 된다.

둘째, 지자체가 케어매니지먼트의 최종 책임을 지는 경우, 지역자원을 활용하여 전국 표준의 노인장기요양보험 수급자격을 갖춘 요양인정 대상뿐만 아니라 제도로부터 요양인정을 받지 못한 경증 대상자와 예방이 필요한 부분에 대한 서비스를 제공할 수 있고, 케어매니지먼트 과정에서 이들에게도 개입하여 서비스를 제공해줄 수 있음으로써 서비스 연속성을 확보할 수 있다. 즉 대상에 따라 활용되는 재원은 노인장기요양보험제도, 지역사회 자원으로 각각 다르지만, 서비스 제공 시점에서는 케어매니지먼트를 통하여 대상자간에 단절없는 연속적인 서비스 제공이 가능하다. 이러한 연속적 서비스 보장은 사후대응에 비해 예방이 가지는 비용효율성에 기인하여 보다 비용효율적이고 장기적으로 비용절감을 가져올 수 있을 것으로 기대된다.

셋째, 지역사회 서비스 관리조직은 그동안 직접 서비스 제공과정에서 축적한 지역사회 자원활용의 노하우를 활용하고, 향후 자원의 개발, 네트워킹, 활용 등의 전문성을 더욱 발전시켜 노인장기요양 욕구에 대하여 총체적으로 다루어 나갈 수 있는 잠재력을 갖추고 있다. 즉 공식적 급여배분의 역할 이외에 지역사회 공식, 비공식 자원을 활용하여 수발욕구를 대응해 나감으로써 동일한 조직과 인력을 투입해도 보다 높은 비용효율성을 꾀할 수 있다.

이와 같은 지역사회 중심의 케어매니지먼트가 가지는 시사점은 ‘지역사회 중심’의 특성에 근거하는 것이다. 지역사회 중심이 가지는 특성을 크게 인력의 특성과 조직의 특성으로 구분할 수 있다. 첫째, 지역사회 중심 케어매니지먼트의 특징은 지역 토착화되고 지역사회 자원파악 및 연계, 활용에 전문적인 역량을 갖춘 전문인력의 존재이다. 중앙집권적 조직에서 갖추기 어려운 인력을 다수 갖추고 있다는 것이 지역사회 중심 케어매니지먼트의 비교우위 강점이다. 둘째, 첫 번째 특징보다 더욱 본질적인 특징으로 조직의 특성을 들 수 있다. 인력은 중앙집권형 하부조직에서 우수한 지역전문인력을 채용하는 것으로 그 효과를 낼 수 있다고 생각할 수 있지만, 더욱 근본적인 문제는 중앙집권 하부조직의 특성상 수요자 중심의 욕구 충족, 예방서비스와 보험서비스의 적정한 역할분담, 보험서비스 이외의 통합적 서비스 제공을 조직, 조정하는 것이 거의 불가능하다. 보험재정의 조달, 운용과 집행에만 목표를 둔 조직이기 때문에, 설사 전문인력이 들어간다 하더라도 그 전문성을 발휘할 수 있는 조직이 아니라 케어매니저들의 직무와 업무가 행정적 케어매니지먼트에 한정될 경향이 짙다.

<표 6> 케어매니지먼트 운영체계의 유형별 평가

평가기준	세부내용	2005년 복지부 입법예고안 및 시범사업	노인장기요양 보험법안	지역중심 공공 조직안	지역중심 민간 조직안
통합성	이용자중심맞춤욕구	medium	low	medium	high
연속성	예방급여	low	low	high	high
접근성	지역성 및 접근성	medium	low	high	high
책임성	이용자중심맞춤욕구	medium	low	medium	high
경제성	지역사회 자원활용	low	low	medium	high
공공성	중립성	high	high	high	low

지역중심형 케어매니지먼트 체계가 필요하다는 데에는 공통적 인식을 같이 하면서도, 몇 가지 정책선택 차원에서 차이점을 갖는 대안이 제안되고 있다. 첫 번째는 케어매니지먼트의 주체와 관련하여, 공공조직에서 맡아야 한다는 구상과 민간조직에서 맡는 것이 더 바람직하다는 구상으로 구분될 수 있다. 두 번째는 케어매니지먼트 조직이 서비스제공조직 혹은 재정담당조직과 통합되어 있는가 혹은 별도의 조직으로 분리되어 있는가 하는 점이다.

먼저, 첫 번째 정책선택 차원과 관련하여, 공공성의 정의가 무엇인가에 대한 정의가 필요한 부분이다. 사회복지사무소, 읍면동사무소, 주민통합서비스센터 등의 공적조직이 케어매니지먼트를 담당하는 방안은 공공조직으로서의 책임성 및 정책집행의 효율성은 확보될 수 있으나, 관료적이어서 수요자 욕구 중심의 유연하고 민감한 반응성에 입각한 책임성은 약할 것으로 판단된다. 공공성은 공공조직이냐 민간조직이냐 그 자체가 결정짖기 보다는 그 정책의 공공적 목적에 보다 부합하는 조직이 어떤 것이냐가 판단기준이 될 수 있다. 이러한 관점에서 공공성은 정부로부터 재정지원 및 감독, 평가를 받음으로써 정책의 책임성있는 집행을 담보할 수 있으면서도 수요자 욕구에 민감하게 반응할 수 있는 준공공적 성격의 비영리민간기관에서 보다 실현될 가능성이 높다고 보여진다.

두 번째 정책선택 차원은 케어매니지먼트 조직이 서비스제공조직 및 재정지원조직과 어떠한 관계로 위치지워지느냐의 문제이다. 별도의 조직으로 분리되는 안과 통합운영되는 안, 그 중간적 형태로 별도 분리된 조직을 만들되, 실제 운영주체는 동일한 방안 등이 고려될 수 있다. 서비스제공조직은 공공기관, 비영리민간, 영리민간에 관계없이 모두 경쟁적인 서비스 제공조직으로서의 속성을 갖게 된다. 따라서 서비스이용자를 확보하는 것이 조직의 이해에 밀접한 관련을 갖는다. 그러한 점에서 케어매니지먼트 조직은 서비스전달조직으로부터 일정 정도 거리를 유지하는 것이 바람직하지 않느냐는 논점이 형성된다. 한편, 수요자와 직접 대면하는 서비스를 통해 케어매니지먼트의 임상적 전문성이 발휘될 수 있고, 이러한 역할은 직접적인 서비스 제공기관에서 이루어질 수 있다는 점에서 직접적 서비스 제공기관이 케어매니지먼트 역할을 수행하는 것에 긍정적인 입장도 존재한다. 중간적 형태인 형식적 조직은 분리하되 내용적으로는 운영주체가 서비스제공기관과 동일할 수 있는 방안은 사실상 서비스제공기관의 이해를 반영할 수밖에 없다는 점에서 서비스제공기관 통합안과 동일선상에서 고려해야 할 것이다.

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제2기획주제 토론

노인장기요양보험과 지역노인복지 전달체계 구축

제 2 기획주제토론 (2008. 12.)

제2기획주제 토론

김 현 훈*

* 서울재가노인복지협회 회장

기획 3 주제

노인장기요양보험과 지역사회자원의 수요공급 예측

발표 : 김수영 (경성대학교 교수)

토론 : 유명원 (마한노인복지센터 소장)

제 3 기획주제

노인장기요양보험과 지역사회자원의 수요공급 예측

추계학술대회 제3기획주제 (2008. 12.)

노인장기요양보험과 지역사회자원의 수요공급 예측

김 수 영*

* 경성대학교 교수

Ⅰ. 서론

우리나라는 급속한 고령화에 따른 의료재정을 완화하기 위해 지난 3년간의 시범사업을 거쳐 2008년 7월 1일부터 노인장기요양보험제도를 실시하게 되었다. 이 제도는 지금까지 공공부조의 형태로 실시해 오던 노인요양서비스를 사회보험 방식을 적용하여 전면화한 것으로, 노인요양을 둘러싼 환경의 대폭적인 변화를 가져왔다. 구체적으로 보면 기존의 공적인 요양서비스는 요양산업으로 위상이 변모되었고, 서비스 공급주체는 요양시장에서의 생존전략을 모색하게 되었으며, 서비스 대상자는 소비자로서의 권리와 자기결정의 책임을 안게 된 것이다.

정부는 2000년 우리나라가 고령화사회로 진입한 이래 장기요양보험제도를 준비해 왔고, 그간에 여러 분야의 전문가들은 이 제도의 성공적인 시행을 위해 다양한 목소리를 내면서 정책결정과정에 참여하였다. 아직 여러 집단의 이해관계가 뜨거운 감자로 남겨진 채 시작된 장기요양보험제도를 성공적으로 운영하기 위해서는 노인요양에 필요한 지역사회 자원의 수요와 공급간의 균형의 문제가 우선적으로 다뤄져야 한다. 통계자료에 따르면 입소시설의 경우 지난 몇 년간 꾸준히 확대해오면서 정부가 2010년까지 계획하는 총량을 확보하는데 별 문제가 없을 것으로 전망된다. 재가노인시설의 경우도 예상되는 수요보다 많은 114%를 충족시킨다는 계획이 추진되고 있다.

또한 장기요양보호정책을 시행함에 있어 중요한 관점은 지역 자원의 균형적인 배분이다. 즉 지역사회 내에서 발생하는 수요에 대응할 만큼의 공급이 확보되어야 하고, 이 때 수요자들의 접근성이 충분히 보장되어야 한다. 따라서 이제는 전국적인 총량의 달성에 더해 지역 내의 수요 대비 공급의 적정 수준에 대한 논의가 이루어져야 하고, 그 다음 단계는 서비스의 질에 대한 평가가 뒤따라야 한다.

당장에 수요 대비 공급의 적정 수준을 가늠하기는 쉽지 않다. 왜냐하면 현실적으로 여러 가지 이유로 인해 서비스의 시각지대가 존재하고 있어서 잠재적인 수요를 충분히 감안할 수 없기 때문이다.

이러한 취지에서 본 글에서는 부산지역에서 장기요양 수요 대비 공급 충족률과 지역별 배분 정도를 분석하고 대안을 제시하고자 한다. 부산광역시는 서울특별시를 포함한 광역시 중 인구고령화율이 가장 높고 요양시설 인프라의 규모도 상당한 수준에 있다. 자원의 수급에 관한 분석결과는 장기적으로 노인장기요양보험제도를 안정적으로 운영하기 위한 공급수준을 확보하는 데 필요한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 보호연속성에 입각한 수요 및 공급의 균형

노화가 진행되면 노인의 신체적․심리적․경제적․사회적 제 측면의 자립정도에 따라 주거선택의 기준이 달라진다. 특히 노인의 의존성이 커지면서 장기요양보호의 대상이 되면 보호연속성의 개념에 따라 지원의 수준을 달리 하는 주거환경에서 보호를 받을 수 있다.

이때 보호의 연속성(continuum of care)이란 “장기요양보호욕구는 예측될 수 있으며 욕구에 따라 합리적인 서비스 조직망을 설계할 수 있다”는 가정 위에 현재 노인의 신체적인 독립성을 의미하는 ‘독립성’과 서비스가 기대하는 능력수준을 나타내는 ‘능력수준’의 높고 낮음에 따라 노인복지서비스를 분류하는 것이다(김동배, 1995).

이러한 개념에서 볼 때, 노인들은 지역사회에 있는 다양한 시설의 보호 연속체 속에서 보호를 받게 되며, 시간이 지남에 따라 의존성이 증가하면 한쪽 방향으로 진행해 가면서 더 집중적인 보호를 받게 된다(김수영 외, 2003). 그러므로 장기요양보호 노인을 위한 주거는 노인의 다양한 욕구에 부합하기 위해 여러 유형으로 설치되어야 하며, 지역사회 차원에서 수요 대비 공급이 균형을 이루어야 한다.

[그림 1]은 보호연속성에 따른 노인 주거의 스펙트럼을 보여준다. 집에서 생활하던 노인은 노화가 진행되면서 신체적 의존성이 증가하면 넓은 의미의 ‘집’에 해당하는 보호주택으로 옮겨가고 노화진행에 따라 요양시설, 전문요양시설, 병원의 순서로 주거를 옮겨서 보호를 받게 된다는 것이다. 본 연구에서 공급에 해당하는 주거의 범위는 보호주택에 해당하는 소규모요양시설과 노인요양공동생활가정, 요양시설과 전문요양시설을 합친 노인요양시설이다. 이러한 주거는 집과 병원 사이의 중간시설로서 치료가 아닌 요양서비스를 제공하게 된다.

[그림 1] 노인주거의 스펙트럼

집	→	보호주택	→	요양시설	→	전문요양 시설	→	병원

2. 부산지역 노인시설의 비중

1) 노인요양시설 비중

<표 1> 노인요양시설 비중                                          (단위: 병상, %)

시설형태	노인요양시설(병상수)	노인인구 대비 병상수 비중
수용인원	3,436	0.98

<표 1>에서 부산시의 장기요양보호 관련 시설의 공급현황을 살펴보면 전체 노인요양시설의 병상수는 2008년 6월말 현재 총 3,436개이고, 노인인구 대비 병상수 비중은 0.98로 나타나서 대략 노인 100명당 1개의 병상이 확보되어 있다. 또한 부산시 전체 노인인구 대비 약 3.2%가 등급판정을 받았고, 그 중 시설 이용이 가능한 1~2등급이 노인 모두가 시설을 이용한다고 가정할 경우 5,617명의 병상이 필요하다. 따라서 현재 부산시 노인요양시설의 병상이 모두 비워져 있다고 가정을 한다고 해도 61%정도 충족되는 상황이다.

시설은 노인장기요양보험법 제31조에 따라 시설급여를 제공하는 기관으로, ｢노인복지법｣ 제34조에 따른 노인요양시설(민간노인병원은 제외)을 말함. 이 연구에 포함된 시설은 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 소규모요양시설(노인요양시설)임.

2008년 6월말 보건복지가족부 홈페이지 (http://www.longtermcare.or.kr) ｢장기요양기관정보｣에 나타난 관련시설 현황을 기준으로 한 것으로 총인원은 정원 중심임.

2) 재가노인시설 비중

<표 2> 재가노인시설 비중                                            (단위: 명, %)

시설형태	재가공급(서비스대상인원)	노인인구 대비 서비스 대상인원 비중
이용인원	6,916	1.91

<표 2>에서 부산시 재가노인시설의 노인인구 대비 비중을 살펴보면 1.91로 나타나서 요양시설의 비중보다 2배 이상 높았다. 하지만 장기적으로 요양시설의 조기입소를 지양하고 지역사회 중심의 노인보호(community-based care)를 추구하여 장기요양보험제도의 건전한 재정을 유지하기 위해서는 재가노인시설의 양적 확대가 적극적으로 모색되어야 할 것이다.

3. 부산지역 인구고령화 추이

<표 3> 부산시 인구추계, 노인인구 현황, 고령화지수                       (단위: 명)

연도	전체인구	노인인구	고령화지수
2009	3,471,154	375,657	10.82
2010	3,445,562	390,122	11.32
2015	3,321,545	487,504	14.68
2020	3,189,435	606,992	19.03

통계청의 장기추계인구에 근거하여 부산시의 인구추이를 보면(<표 3>), 2009년에는 총인구가 3,471,154명으로, 이 중 노인인구는 375,657명, 고령화지수는 10.82%이다. 향후 2020년까지 부산시 전체인구는 지속적으로 감소할 것이며, 점차 300만명대로 떨어질 것으로 전망된다. 반면 노인인구는 꾸준히 증가할 것으로 예상되는데, 구체적으로 보면 2015년에는 총인구 3,321,545명 중 노인인구가 487,504명으로 고령화지수는 14.68%에 이르러 고령사회에 진입할 전망이다. 2020년에는 19.03%에 달하여 전체인구 3,189,435명 중 65세 이상 노인인구가 606,992명으로 총인구의 약 1/4을 차지할 것으로 예상된다.

4. 서비스 사각지대 발생에 대비한 공급 규모

수발보험제도 시범사업에서 다수의 노인들은 여러 가지 사유로 인해 서비스를 이용하지 못했다. 구체적인 이유를 보면 가장 많은 비중을 차지하는 72.8%(964명)의 노인들이 가족 등에 의한 직접수발과 경제적 부담 때문이었고, 지역 내에 수발기관의 부족, 수발급여 내용의 부족, 수발기관의 불편함, 수발급여 이용에 대한 이해부족 등이라고 응답했다(건강보험공단, 2007). 즉 자격을 가진 노인 중 상당수는 경제적 부담, 자원부족 등으로 인해 서비스의 사각지대에 놓여 있음을 알 수 있다. 여기에 요양인정을 받지 못한 등급 외자 등을 포함하면 지역사회에는 상당수의 대상노인들이 장기요양보호에서 소외되고 있다고 볼 수 있다.

<표 4>는 장기요양보험제도가 시행되는 가운데 서비스에서 배제되는 사각지대를 보여준다. 집단 ②는 1～3등급으로 보험혜택을 받았으나, 미충족 수요가 남아 있는 노인이다. 집단 ③의 경우 비용부담은 1～3등급으로 요양보험 수급권자이나 경비부담으로 수급권을 포기한 노인이다. 노인의 부담은 현재 시설급여의 20%, 재가급여의 15%이며, 기초생활수급자는 자부담이 면제되고 차상위계층은 자부담의 50%가 감면된다. 하지만 이러한 혜택을 받지 못하는 저소득층은 사각지대로 남게 된다. 집단 ④는 공급부족으로 서비스를 이용하지 않는 노인이다. 집단 ⑥은 A,B,C등급으로 요양보험 수급권을 받지 못했으나, 기존에 서비스를 이용하던 노인이다. 집단 ⑦은 기존에 서비스도 이용하지 않았지만 향후 이용의사가 있는 노인이다. 집단 ⑨는 등급 외 판정을 받은 치매노인이다.

<표 4> 장기요양대상 노인집단 분류

기준	등급	서비스이용여부	보험혜택 충족도	미이용 이유	기존서비스 이용여부	서비스 이용의사
장기요양 대상노인	1~3등급 (수급대상) 11,398명	이용 (61.2%)	①충족
			②미충족
		미이용 (38.8%)		③ 비용부담
				④ 공급부족
				⑤ 기타
	등급외 A~C (수급미대상) 2,132명				⑥ 이용
					비이용	⑦있음
						⑧없음
⑨등급외 치매노인

출처: 서울시정개발연구원(2007), 노인장기요양보험제도 도입에 따른 서울시 과제 및 대응방안, p.88 재구성

2008년 9월 5일자 건강보험관리공단의 발표에 의하면 인정자 168,761명 중 103,278명(61.2%)장기요양급여 이용하고 있으며 그중 시설급여 이용자 50,756명(30.1%), 재가급여 이용자 51,759명(30.6%)으로 나타났음. 이 자료를 중심으로 사각지대를 재구성하였음.

이상적으로 볼 때 장기요양보험제도를 통한 사회적 보호(social care)는 복지의 공공성을 실현하는 수단으로, 병약한 모든 노인에게 제공될 수 있어야 한다. 그러나 우리나라는 현재 제도 시행의 초기단계로서, 일정한 자격을 부여한 노인 중심으로 서비스를 제공하기 시작하였다. 본 연구에서 제시하는 수요 대비 공급의 수준이나 공급의 부족분 등은 앞으로 장기요양보호를 위한 시설 인프라를 얼마나 구축해야 할 것인가의 기준을 제시해 준다는 측면에서 중요한 의미가 있다. 그럼으로써 향후 구축될 사회적 지지체계 속에는 공식적인 자격보다는 욕구를 가진 모든 노인이 포함되어 사각지대를 해소할 수 있어야 할 것이다.

Ⅲ. 연구방법

1. 연구대상

본 연구의 조사대상은 부산지역에서 노인장기요양보험제도의 적용을 받는 노인복지시설로, 노인복지법의 기준에 따른 노인의료복지시설과 재가노인복지시설이다. 노인의료복지시설은 노인요양시설, 노인요양공동생활가정, 소규모요양시설이 해당되며, 재가노인복지시설에는 방문요양서비스, 방문목욕서비스, 주야간보호서비스, 단기보호서비스 제공기관이 포함된다. 본 연구에서는 이해를 돕기 위한 차원에서 노인의료복지시설을 노인요양시설로 통칭한다.

2. 자료수집 및 분석

연구대상에 포함된 노인복지시설의 수요 대비 서비스 충족률을 파악하기 위해, 시설의 주소지, 기본적인 특성, 서비스 제공 용량 등의 문항으로 구성된 설문지를 각 시설에 우편으로 보내 자가응답식의 조사를 실시하였다. 응답은 중간관리자가 하도록 요청하였고, 회수방법은 전화팩스나 이메일을 활용하였으며, 전체 회수율은 97%였다.

노인복지시설에 대한 수요공급예측의 기본데이터는 노인수발보험제도 2차 시범사업에서 나타난 노인장기요양보호시설(생활시설: 재가시설)의 선택비중 및 재가시설의 세부유형별 선호비중을 기준으로 확보하였고, 이를 연차별로 적용하였다. 장기예측 분석을 위해 이 데이터의 비중을 부산지역 노인요양시설의 병상수 및 노인인구 대비 시설병상 규모, 2020년까지의 노인인구 추이에 적용하여 장기적인 수요와 수요충족률을 예측하였다. 재가시설에 대한 예측에서는 수발보험제도 2차 시범사업에서 나타난 재가시설에 대한 수요비중을 부산지역 노인재가시설의 서비스 공급규모에 적용하여 장기적인 수요와 수요충족률을 예측하였다. 분석은 엑셀프로그램을 활용하였다.

Ⅳ. 분석결과

1. 장기요양보호서비스에 대한 중장기 수요예측의 기준

1) 수요예측을 위한 기준 데이터 도출

본 연구에서는 기본적으로 수발보험제도 2차 시범사업의 결과를 활용하여 수요를 추정하였다. 적용한 데이터를 살펴보면, 첫째, 1차 판정을 거친 수발인정 신청자 중 2차 등급판정을 받은 자가 모집단인 전체노인에서 차지하는 비중, 둘째, 1차 등급판정자 중 수발인정자 비중, 셋째, 수발인정자 중 수발급여 이용비중 등을 적용하였다.

특히 본 연구에서는 2차 시범사업이 진행된 9개 지역의 평균을 활용하여 수요를 예측하였다. 그 이유는 3차 시범사업의 결과는 아직 공개되지 않았고, 노인장기요양보험제도에 적용되는 부산 자료는 아직 시행초기라서 안정적인 데이터로 보기 어려웠기 때문이다. 하지만 2차 시범사업이 적용된 9개 지역에는 대도시, 중소도시, 농촌 등이 포함되었고 지역별로 노인인구비율도 다양하게 분포되어 있어, 부산광역시의 기초자치단체별 특성을 어느 정도 반영할 수 있다고 판단하였다.

(1) 시범사업 등급별 인정 현황

우선 모집단인구인 전체 노인인구 중 수발보험 등급판정자 비중을 파악하기 위해 2차 시범사업에서 등급판정을 받은 노인수를 확인하였다. <표 5>을 보면 1차 등급판정을 거친 수발인정 신청자 29,930명 중 86.5%에 해당하는 25,879명이 2차 등급판정을 받았다. 그 중 1, 2, 3등급에 해당하는 수발인정을 받은 사람은 6,342명으로 등급별로는 각각 2,296명, 1,414명, 2,632명이었다.

전체 노인인구 중 최종 등급판정을 받은 25,879명의 비중은 13.07%이고, 수발인정을 받은 6,342명의 비중은 3.20%이다. 이 비중은 수요예측을 위한 기준데이터로 활용되었다.

<표 5> 시범지역 2차 판정 등급별 인정 현황 (2006. 12. 31 현재)         (단위: 명, %)

구분	계		수발인정		1등급		2등급		3등급		4등급~등외
	일반	기초	일반	기초	일반	기초	일반	기초	일반	기초	일반	기초
	21,068 (11.60)	5,162 (30.30)	4,680 (2.60)	1,662 (9.70)	1,753 (1.00)	543 (3.20)	1,047 (0.60)	367 (2.20)	1,880 (1.00)	752 (4.40)	16,388 (9.10)	3,500 (20.40)
계	25,879 (13.07)		6,342 (3.20)		2,296 (1.16)		1,414 (0.71)		2,632 (1.33)		19,537 (9.8)

자료: 국민건강보험공단 실행준비단 수발관리부, 2차 시범사업 주요 통계 현황, 2007, 재구성

(2) 서비스 이용비율

① 수발급여 유형별 이용실적

<표 6>에서 수발인정자(1~3등급) 중 수발급여 이용자 현황을 살펴보면, 1등급을 받은 대상자(2,296명) 중 59%(1,360명), 2등급을 받은 대상자(1,414명) 중 60.5%(856명), 3등급을 받은 대상자(2,632명) 중 58.4%(1,538명)가 급여를 이용한 것으로 나타났다. 전체적으로 보면 수발인정자 중 약 59.3%가 서비스를 이용하였고, 등급별로는 다소 차이가 난다. 본 연구에서는 수발급여 이용률을 60%로 하여 수요예측에 적용하였다.

한편 수발급여 유형별 이용현황을 보면, 전체 이용률인 59.3% 중 입소시설 이용(28.5%)과 재가서비스 이용(21.0%)이 49.5%로 대부분을 차지하였고, 다음으로 요양병원 수발비, 가족수발비, 복지용구 이용 순으로 나타났다.

<표 6> 수발급여 이용현황 (2006.12.31 현재)                            (단위: 명, %)

구 분	수 발 인정자	이용자
		소계	가 족 수발비	재가 서비스	요양병원 수발비	복지용구	입소 시설
합계	6,342 (3.2)	3,754 (59.3)	235 (3.7)	1,315 (21.0)	342 (5.4)	53 (0.8)	1,809 (28.5)
1등급	2,296 (1.2)	1,360 (59.2)	51 (2.2)	327 (14.2)	182 (7.9)	14 (0.6)	786 (34.2)
2등급	1,414 (0.7)	856 (60.5)	36 (2.5)	278 (19.7)	81 (9.5)	11 (0.8)	450 (31.8)
3등급	2,632 (1.3)	1,538 (58.4)	148 (9.6)	710 (46.2)	79 (5.1)	28 (1.8)	573 (37.3)

※ 복지용구 구입 및 대여 서비스 이용자는 부산 북부 등 3개 지역 342명이나, 위에서 표시된 복지용구 53명은 단종 서비스로 복지용구 구입 및 대여만을 이용한 자임

② 재가서비스 유형별 이용비율

<표 7>에서 재가서비스 이용현황은 시범사업에서 1차 판정 시 가족부양자나 노인이 희망했던 서비스 유형별 선호노인수를 대신 적용하였다. 수요예측을 위해서는 수발인정 후 실제로 재가서비스를 이용했던 노인 1,315명에 대한 서비스 유형별 통계를 적용해야 하나, 자료 접근이 용이하지 않아 다소 제한된 자료이지만 희망서비스 유형별 노인 비중을 기준데이터로 활용하였다.

<표 7> 재가 서비스 이용현황(수발인정 신청기준, 2006. 12. 31 현재)        (단위: 명)

구분	주야간보호	단기보호	방문간호	방문목욕	방문요양
합계(1,2,3등급 및 4등급 이하)	862	298	1,302	1,266	19,107
1,2,3등급 합	375	150	487	686	2,842
1등급	84	52	210	254	790
2등급	83	41	103	152	575
3등급	208	57	173	280	1,847
제외자(4등급 이하)	487	148	815	580	18,841

※ 이용현황을 파악할 수 없어 등급판정 신청 시 희망했던 재가서비스 유형을 적용하며, 중복응답임.

2. 부산지역 장기요양보호서비스 수요예측

1) 서비스 수요 및 요양인정자 비중 예측

장기요양보호서비스 수요예측을 위해, 미리 확보한 기준데이터에 2020년까지의 부산시 전체인구 대비 노인인구 비중을 적용하였다. 우선 기준데이터 중 등급판정 노인비중(13.07%)과 요양인정 노인비중(3.20%)을 적용하여 부산지역의 장기적인 등급판정자수와 요양인정자수를 예측하였다. <표 8>에서 보면, 2020년까지 등급판정 노인과 요양인정 노인은 꾸준히 증가하는 것으로 나타난다. 이때 등급판정자 비중인 13.07%과 요양인정자 비중 3.2%는 2020년까지 고정하였다. 따라서 등급판정자와 요양인정자가 증가한 것은 전체인구의 감소와 노인인구 증가에 기인한 것이다.

구체적으로 보면, 전체 인구 대비 요양인정자 비중은 2008년 0.32%에서 2010년 0.36%, 2015년 0.47%, 2020년 0.61%로 상당 수준 증가할 것으로 전망된다. 만약 장기요양보험제도가 정착되면서 정부가 서비스 대상자 비중을 확대한다면 요양인정자 비중은 지금의 추계보다 더 증가할 것이며, 이에 따른 재정도 상당부분 증액되어야 한다.

<표 8> 부산지역 등급별 서비스 수요 추계                             (단위: 명, %)

연도	전체인구	노인인구	노인비중	등급 판정자	요양 인정자	전체인구 대비 요양인정자 비중	노인인구 대비 요양인정자 비중	노인인구 대비 등급판정자 비중
2009	3,471,154	375,657	10.82	49,094	12,031	0.35	3.20	13.07
2010	3,445,562	390,122	11.32	50,984	12,494	0.36	3.20	13.07
2015	3,321,545	487,504	14.68	63,711	15,613	0.47	3.20	13.07
2020	3,189,435	606,992	19.03	79,327	19,440	0.61	3.20	13.07

2) 등급별 수요추계

<표 9> 부산지역 등급별 요양인정자 추계                                  (단위: 명)

연도	요양인정자	1등급	2등급	3등급	등급 외
2009	12,031	4,356	2,682	4,993	37,063
2010	12,494	4,523	2,786	5,185	38,490
2015	15,613	5,652	3,481	6,480	48,098
2020	19,440	7,038	4,334	8,068	59,887

<표 9>에서 요양인정자를 등급별로 분류해 보면, 2009년 기준으로 1등급 4,356명(36,2%), 2등급 2,682명(22.2%), 3등급 4,993명(41.5%)으로 예측된다. 그리고 등급 외 A, B, C에 해당하는 자는 37,063명으로 요양인정자의 3배 정도로 나타난다. 그러나 장기적으로 요양대상 비중을 확대하면 등급 외자의 상당수는 요양보호의 자격을 획득하게 될 것이므로 서비스 수요는 더 커질 것으로 전망한다.

3) 등급별 서비스 수요 비중

시범사업에서 수발인정자들이 등급별로 선택한 서비스유형을 보면 1, 2등급의 경우 요양시설 입소를 가장 많이 선택하였고, 3등급은 재가서비스를 이용했다(<표 6>). 전체적으로 노인들이 선택한 서비스의 비중을 보면, 시설입소가 48%, 재가서비스 35%, 요양병원수발비 9%, 가족수발비 6% 순이었다. 이 비중을 부산지역 수발인정자 추계치에 적용해 보면 부산지역에서 매년 발생할 시설별 수요를 추정할 수 있다(<표 10>).

기초수급자로서 이미 요양시설에 입소해 있던 노인은 등급과 무관하게 시설에 머물 수 있다. 따라서 시범사업에서 나타난 시설입소의 비중에는 경증의 노인이 상당수 포함되었음을 감안해야 한다. 하지만 일본의 예로 볼 때 일반노인들의 입소가 점차 증가할 것이므로 이 비중은 의미가 있을 것이다.

<표 10> 부산지역 등급별 서비스 수요 비중                               (단위: %)

구분	소계	요양시설	재가시설	복지용구	가족 수발비	요양병원 수발비
1등급	1.00	0.58	0.24	0.01	0.04	0.13
2등급	1.00	0.53	0.32	0.01	0.04	0.09
3등급	1.00	0.37	0.46	0.02	0.10	0.05
수발인정 평균	1.00	0.48	0.35	0.01	0.06	0.09

3. 장기요양보호서비스의 수요 충족률 추정

1) 노인요양시설 수요 충족률

(1) 부산지역 전체의 수요 충족률

<표 11>에서 노인요양시설의 수요 충족률을 살펴보았다. 우선 요양시설의 수요자수를 추계해 보면, 2009년 3,473명, 2010년 3,606명, 2015년 4,507명, 2020년 5,611명이다. 공급은 2008년 현재의 기준인 3,436병상을 2020년까지 그대로 적용한다고 볼 때, 2009년 기준 요양시설 수요인 3,473명에 대한 수요 충족률은 98.9%로 나타난다. 따라서 병상의 부족분은 37병상에 불과하므로 노인요양시설의 충족률은 양호한 편이다.

하지만 시설공급 규모를 2020년까지 고정하였기 때문에 고령화의 진행에 따른 요양인정자 자연증가를 감안하면 요양시설의 수요 충족률은 떨어질 것으로 예상되어, 2010년 95.3%, 2015년 76.2%, 2020 61.2%가 될 전망이다. 충족률 저하에 따른 시설부족분을 계산하면, 2015년에는 부족분이 1,071병상, 2020년에는 2,175병상에 이를 것으로 예측된다.

만약 정책적으로 수발인정자 비중이 확대되고 개인적으로 요양시설 입소에 대한 정서적 거리가 좁혀지면서 그 밖의 시설 미이용 사유도 줄어들면 시설 이용률은 60% 이상으로 증가할 수도 있다(이에 대한 전망은 시설 이용률을 80%, 100%로 높여 추가분석하였다. 부산복지개발원, 2008b 참조). 그렇게 되면 장기적으로 수요와 공급의 격차는 더욱 커질 것이다.

<표 11> 노인요양시설에 대한 충족률 및 부족분 추계            (단위: 명, %, 병상수)

연도	시설공급(병상)	수요(명)	충족률(%)	부족분(병상)
2009	3,436	3,473	98.9	-37
2010	3,436	3,606	95.3	-170
2015	3,436	4,507	76.2	-1,071
2020	3,436	5,611	61.2	-2,175

(2) 구군별 수요 충족률

한편 <표 12>에서 요양시설 공급을 부산시 기초자치단체별로 살펴보면 지역간의 배분에서 상당한 차이가 있다. 지역사회 중심의 보호 차원에서 요양시설을 활용하기 위해서는 시설 접근성이 중요한 변수가 될 수 있다. 기초자치단체별 편중현상을 보면, 대표적으로 k구에서 병상수 공급이 786개로 수요 대비 534병상을 초과하였다. 반면 L구는 공립요양시설이 1개소도 없고 민간노인병원조차 없어서 수요충족률이 0이다. E구는 공급 대비 수요가 과다하여 충족률이 25.7%에 불과하여 307병상이 부족한 것으로 나타난다.

부산지역 전체의 공급이 98.9%이므로 지역 단위의 공급부족을 해소할 수 있는 방안이 모색되어야 한다.

<표 12> 구․군별 노인요양시설 수요 및 충족률 (2009년 기준  )    (단위: 명, %, 병상)

구․군	시설공급(병상)	수요(명)	충족률(%)	부족분(병상)	민간노인병원(병상)
A구	70	69	101.6	1	144
B구	383	176	217.0	207	165
C구	122	151	80.6	-29	631
D구	152	193	78.7	-41	0
E구	106	413	25.7	-307	1,110
F구	102	257	39.7	-155	0
G구	75	292	25.7	-217	388
H구	164	243	67.5	-79	678
I구	115	365	31.5	-250	591

J구	461	297	155.1	164	728
K구	786	252	312.4	534	975
L구	0	77	0.0	-77	0
M구	106	203	52.1	-97	653
N구	250	189	132.3	61	286
O구	358	193	185.3	165	969
P구	186	102	182.3	84	215
합 계	3,436	3,473	98.9	-37	7,533

2) 재가시설 공급 현황

(1) 재가시설 수요충족 정도

재가시설도 노인요양시설과 마찬가지로 공급 능력이 변하지 않음을 전제로 충족률과 부족분을 추정하였다. <표 13>의 분석결과를 기준으로 재가서비스 수요 대비 공급을 살펴보면, 2020년까지 수요충족에는 전혀 문제가 없는 것으로 나타난다.

이때 재가서비스의 공급량은 2009년의 6,916명을 기준으로 하였다. 재가시설의 수요는 2009년 2,534명, 2010년 2,632명, 2015년 3,289명, 2020년 4,095명으로 증가할 것으로 예측된다. 이에 대한 수요충족률을 보면, 2009년에는 272.9%로 2배 이상 공급이 많을 것으로 예측된다. 그러나 충족률은 점차 줄어들어 2020년에는 168.9%이지만 여전히 100% 이상의 충족률을 나타낸다.

본 분석에서는 시범사업에서 1, 2, 3 등급의 판정을 받은 자를 기준으로 하였다. 하지만 재가서비스는 입소서비스와 달리 다소 경증이라도 이용할 수 있다. 이러한 취지에서 정부도 장기요양보험제도 인프라 확충계획에서 재가노인서비스의 확보기준을 114%로 정해 두었다(부산대,보건복지부). 따라서 등급 외 A, B, C인 자 중 잠재 수요자를 서비스 이용자에 포함시키거나, 등급판정의 비중을 높여 대상자를 확대하면 공급 추계는 달라질 수 있다.

한편 재가시설을 유형별로 구분해 보면 충족률이 달라질 수도 있다. 다양한 유형의 재가서비스는 장기요양보호 대상노인의 일차적인 욕구에 대응하는 자원이므로, 개인적인 욕구에 따라 즉시 지원될 수 있도록 유형별 충족률도 검토되어야 한다.

<표 13> 재가시설의 수요충족률 및 부족분 추계                        (단위, 명, %)

연도	시설공급(명)	수요(명)	충족률(%)	부족분(명)
2009	6,916	2,534	272.9	4,382
2010	6,916	2,632	262.8	4,284
2015	6,916	3,289	210.3	3,627
2020	6,916	4,095	168.9	2,821

(2) 재가시설 유형별 수요 비중과 재가시설 현황

① 재가시설 유형별 수요 비중

2차 시범사업의 자료에서는 재가시설의 유형별 수요를 산출할 수 없었다. 따라서 2차 시범사업 분석결과에서 나타난 재가시설 유형별 선호도를 유형별 수요로 대체하였다(<표 14>). 재가서비스 유형별 수요 비중을 살펴보면, 방문요양의 비중이 65%로 과반이었고, 다음으로 방문목욕 14%, 방문간호 10%, 주야간보호 8%, 단기보호 3% 수준이었다. 유형별 선호는 등급별로 다소 차이가 있었다.

<표 14> 시범지역 재가서비스 유형별 수요 비중

구 분	소계	주야간보호	단기보호	방문간호	방문목욕	방문요양
1등급	1.00	0.06	0.04	0.15	0.18	0.57
2등급	1.00	0.09	0.04	0.11	0.16	0.60
3등급	1.00	0.08	0.02	0.07	0.11	0.72
계	1.00	0.08	0.03	0.10	0.14	0.65

② 재가시설 유형별 공급 현황

부산지역 재가서비스의 공급 현황을 살펴보면 2008년 8월말 현재 6,916명분의 서비스를 제공할 수 있는 규모를 확보하고 있다 (<표 15>). 그 중 방문요양이 5,182명(74.9%)으로 규모가 가장 컸고, 다음으로 주야간보호가 785명(11.3%), 방문목욕 418명(6.04%), 방문간호 290명(4.19%), 단기보호 241명(3.48%) 순이었다.

방문요양, 방문간호, 방문목욕의 경우, 아직 제도 시행의 초기단계이므로 평균 이용 인원을 파악하기 어렵고 정원도 정해져 있지 않음. 따라서 2008년 8월 25일부터 8월 29일까지 전체 부산지역 재가시설을 대상으로 전화 조사를 실시하여 현재 인력 기준으로 서비스 가용한 규모를 파악하였음.

․방문요양: 기존 가정봉사원파견시설(복지관 부설)을 대상으로 조사한 결과, 1일 기준 서비스 제공인력 대비 서비스 대상자는 1 : 2가 가장 원활한 서비스 제공기준으로 파악됨. 전체 방문요양 시설대상 전화조사 결과도 유사하였음. 따라서 기관별로 현재 채용한 서비스 제공인력(요양보호사) 수를 파악하여, 요양보호사 대비 대상자를 1 : 2로 계산하여 정원을 추계하였음.

․방문간호: 동일한 방법으로 전화조사한 결과, 1일 기준 서비스 제공 인력 대비 서비스 대상자는 1 : 3~5명으로 파악됨. 따라서 전체 방문간호 시설을 대상으로 채용한 서비스 제공인력(방문간호사)의 수를 파악하여 1 : 3 기준으로 정원을 추계함.

․방문목욕: 동일한 방법으로 전화조사한 결과, 1일 기준 서비스 제공 인력과 서비스 제공 장비 대비 서비스 대상자는 2 : 2~3명 정도, 장비는 1대당 2명으로 계산하여 정원을 추계함.

부산지역 재가서비스 공급시설의 유형별 비중을 보면, 지나치게 방문요양에 기울어 불균형적인 공급양상을 나타내고 있다. 더구나 이러한 특성은 구․군간에 더 심각한 수급의 불균형이 나타나서(부산복지개발원, 2008b 참조), 접근성이 충분히 고려되어야 하는 재가서비스의 공급에 문제가 있었다.

<표 15> 부산지역 재가시설 공급 현황 (2008년)                            (단위: 명)

계	주야간보호	단기보호	방문간호	방문목욕	방문요양
6,916	785	241	290	418	5,182

(3) 유형별 재가서비스 수요 및 공급 예측

① 수요예측

<표 16> 재가서비스 수요 예측                                           (단위: 명)

연도	소계	주야간보호	단기보호	방문간호	방문목욕	방문요양
2009	2,534	196	77	245	349	1,668
2010	2,632	203	80	254	363	1,732
2015	3,289	254	100	317	453	2,165
2020	4,095	316	124	395	564	2,695

재가서비스의 수요를 시범지역에서 나타난 실제 이용률 60%(수발 인정자 중 재가서비스 희망자 비율) 수준에서 추정해 보면(<표 16>), 재가서비스의 총수요는 2009년에 2,534명, 2015년에는 3,289명, 2020년에는 4,095명으로 증가하는 것으로 나타난다.

세부유형별로 보면 방문요양의 수요가 가장 많고, 다음으로 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호의 순이었다. 즉 노인 또는 가족부양자들은 재가서비스 중에서 가정방문을 통한 재가서비스(in-home service)를 가장 선호함을 알 수 있다. 이러한 추이는 부산지역 재가서비스 인프라 확충방향에 영향을 미칠 것이다. 그러나 장기요양보험제도가 정착되고 서비스에 대한 이해가 제고되면 선호가 바뀔 수도 있을 것이다.

② 수요충족률 추정

재가서비스의 수급 현황을 대비시켜 서비스 유형별 충족률을 살펴본 결과(<표 17>), 모든 유형의 서비스가 2010년까지 현재의 공급수준으로 수요를 충족시킬 수 있다. 2020년까지 수요충족률이 안정적인 것은 주야간보호, 단기보호, 방문요양인데, 그 중 가장 안정적인 수요충족률을 유지하는 것은 주야간보호로서 248.38%이다.

그러나 방문간호와 방문목욕은 2015년부터 공급이 부족할 것으로 추정된다. 구체적으로 보면 방문간호는 2015년의 충족률이 91.34%, 2020년에는 73.36%이고, 방문목욕은 2015년의 충족률은 92.27%, 2020년에는 74.11%가 되어, 장기적으로 공급부족이 예상된다.

<표 17> 재가시설 수요 충족률 추정                                      (단위: %)

연도	소계	주야간보호	단기보호	방문간호	방문목욕	방문요양
2009	272.92	401.33	314.19	118.54	119.75	310.67
2010	262.80	386.45	302.54	114.14	115.31	299.15
2015	210.31	309.26	242.11	91.34	92.27	239.39
2020	168.91	248.38	194.45	73.36	74.11	192.27

③ 서비스 유형별 공급 부족분

<표 18> 재가서비스 공급 부족분                                         (단위: 명)

연도	소계	주야간보호	단기보호	방문간호	방문목욕	방문요양
2009	4,382	589	164	45	69	3,514
2010	4,284	582	161	36	55	3,450
2015	3,627	531	141	-27	-35	3,017
2020	2,821	469	117	-105	-146	2,487

<표 17>의 수요충족률에 따라 공급부족분을 계산해 보면 2015년에는 방문간호 27명, 방문목욕 35명이 부족하고, 2020년에는 방문간호 105명, 방문목욕 146명이 부족할 것으로 예측된다(<표 18>).

그러나 재가서비스의 경우, 실제의 공급량은 파악하기가 쉽지 않다. 현재의 공급총량도 공급가용량을 기준으로 했을 뿐, 실제의 공급량을 계산하는 것은 불가능하다. 왜냐하면 요양시장의 논리에 따르면, 재가서비스 제공기관은 수요가 유발되지 않으면 인력규모를 줄여 공급을 줄이는 한편 수요가 늘어나면 인력을 충원하여 공급규모를 쉽게 키울 수 있기 때문이다.

Ⅴ. 결론 및 대안

1. 결론

노인장기요양보험제도가 시행되면서 노인요양의 수요와 공급을 주도하는 지역사회 자원의 규모를 예측하려는 관심이 증가하고 있다. 현재는 장기요양보험제도의 본 사업 초기단계이므로 실제 수요를 예측하기가 어렵다. 따라서 본 연구에서는 노인수발보험제도 2차 시범사업 결과에서 도출된 여러 자료를 기본데이터로 활용하여 장기적인 수요와 공급을 예측하였다. 구체적으로는 수발보험 신청자수, 등급판정자수, 수발인정자수, 수발인정자 중 서비스 이용노인, 재가서비스 유형별 수요 등의 자료가 활용되었다. 또한 부산지역 자료로는 노인통계, 요양시설 및 재가시설 공급규모 등을 사용하였다.

그 결과 본 연구에서는 요양인정자 비중을 전체 노인인구의 3.2%, 그 중 요양시설 및 재가시설 이용노인 비중을 요양인정자의 60%로 하였고, 등급별 요양시설 입소비중과 재가시설 유형별 선호비중을 적용하였다. 또한 모든 추정에서는 2009년부터 2020년까지의 부산지역 노인인구 추계 및 고령화율이 적용되었다. 입소 및 이용시설의 공급규모는 2020년까지 불변으로 고정한 상태에서 요양수요 및 시설의 수요 충족률과 부족분을 살펴보았다.

우선 요양시설의 수요충족 및 공급부족을 살펴보면, 2009년 기준으로 요양시설의 공급은 거의 수요를 충족시키고 있지만, 이후 2020년까지 고령화에 따른 노인인구의 자연증가분만을 고려하더라도 병상수는 갈수록 부족할 것으로 예측되었다. 게다가 공급을 기초자치단체별로 보면, 병상이 과다공급되는 지역이 있는 반면 병상이 부족하거나 아예 없는 지역도 있어 지역간의 불균형현상이 두드러진다.

다음으로 재가시설의 경우 2020년까지의 공급 총량은 수요를 초과하지만, 재가시설 유형별로 보면 상당한 불균형을 나타내고 있다. 즉 전체 재가시설의 과반이 재정투자가 적고 설립이 용이한 방문요양기관에 몰려 있어 과중한 공급초과 상태인 반면, 방문간호와 방문목욕 서비스는 2015년부터 공급 대비 수요가 초과될 것으로 예상된다. 이러한 불균형은 기초자치단체별로 보면 더 심각하게 나타나고 있다(부산복지개발원, 2008b 참조). 결과적으로 우려되는 것은 공급초과인 방문요양은 저급한 인력을 채용하여 서비스 질을 떨어뜨릴 가능성을 배제할 수가 없고, 방문목욕과 방문간호는 서비스 부족에 따른 노인욕구 충족이 어려운 상태를 예상할 수 있다.

2. 대안

1) 요양시설

요양시설의 경우, 시설구축을 위한 재정부담이 크므로 반드시 갖춰야 할 시설은 구축해야 하나, 유사시설인 경우 그 부족분은 지역사회 내의 자원 활용 및 연계를 통해 확보하는 것이 바람직하다. 이런 맥락에서 몇가지 대안을 제시해 본다.

첫째, 기본적으로 노인장기요양보호에 필요한 시설은 확충되어야 한다. 요양시설의 범주에서 소규모시설에 해당하는 노인요양공동생활가정과 소규모요양시설은 노인요양시설처럼 규모가 큰 시설과는 달리 경증인 노인에게는 개별적인 욕구를 충족시키기에 더 적합한 공간이 된다. 따라서 보호연속성의 차원에서 볼 때 노인보호주택(sheltered housing, assisted living)의 기능을 할 수 있는 소규모시설의 증설은 필요할 것이다. 이때 지역별 배분의 원칙이 적용되어 노인들의 접근성을 높여 주어야 한다.

둘째, 기존의 지역사회 자원을 적극적으로 활용하는 방안이다. 부산지역에 설치된 민간노인병원의 병상은 총 7,533개로, 신규시설 설치에 따른 재정부담 없이 지역의 가용자원을 활용할 수 있다는 이점이 있다. 그러나 민간시설을 편입하는 경우, 변화되는 요양환경에서 기존 공립시설의 위상을 정립하는 과제가 우선 해결되어야 할 것이다.

현실적으로 볼 때 민간노인병원은 의료진이 정규인력에 포함되어 있어 급성기 노인환자나 만성질환 노인을 건강보험 수가로 돌볼 수 있다는 이점이 있어 요양시설보다 비교우위에 있다. 반대로 장기요양보험제도의 적용을 받는 요양시설은 의료진이 상주할 수 없어 중증 입소자의 의료 욕구에 적극적으로 대응하는데 한계가 있다. 요양시설이 의료서비스의 사각지대가 된 것은 장기요양보험제도 시행 이후 전문요양시설이 요양시설로 통합되면서 건강보험제도의 적용을 받는 의료서비스를 제공할 수 없게 되었기 때문이다. 1, 2급 정도의 중증 노인들을 일반요양시설에서 의료진없이 보호하는 것은 상당한 위험을 내포하고 있다. 이러한 모순을 극복하기 위해서는 기존의 전문요양시설을 현실화하는 방안이 신중하게 검토되어야 할 것이다. 일련의 보호시설의 스팩트럼에서 볼 때 일반적인 요양서비스의 다음 단계에는 집중적인 요양서비스(intensive care service)가 존재한다. 집중보호가 가능한 요양시설을 이용하는 것은 값비싼 병원서비스로의 조기입원을 막을 수 있는 경제적인 대안이 된다.

아무튼 현재는 장기요양보험제도가 실시되어도 여전히 기초수급자인 의료보호 대상노인을 다수 돌보고 있는 요양시설은 요양보호사 중심의 단순 보호를 제공하는 수준에서 민간병원과 경쟁하는 형편에 있다. 따라서 당장에 민간노인병원을 공적 요양보호체계에 편입하는 것은 시기상조이며, 일반요양시설의 서비스 질을 향상시키는데 기여하지도 못할 것이다. 또한 현재 요양시설 입소자의 대부분을 차지하는 기존의 수급권자들이 중증노인들을 위한 병상을 차지하고 있는 문제도 민간병원을 제도권에 포함시키기 전에 해결해야 할 과제이다.

셋째, 부산지역을 몇개의 권역으로 구분하여 권역 단위로 병상을 공유하거나 연계를 활성화하는 것이다. <표 19>는 16개 구군의 공급 과부족을 완화하기 위해 공급이 과다한 기초자치단체와 인접의 부족한 기초자치단체를 묶어 부족분을 최소화하는 사회적 지지체계(social support system)를 나타내고 있다. 여기에 권역별로 설치되어 있는 민간병원의 병상까지 포함하면 가장 효율적인 자원체계가 구축될 것이다.

<표 19> 권역별 노인요양시설 수요 및 충족률(2009년)              (단위: 명, %, 병상)

구․군	시설공급(병상)	수요(명)	충족률(%)	부족분(병상)	민간노인 병원(병상)
서남부 (A구․B구․D구)	605	438	138.0	167	309
남부 (C구․G구․N구)	447	632	70.7	-185	1,305
중부 (E구․F구․K구․M구)	1,100	1,125	97.8	-25	2,738
동부 (I구․P구)	301	467	64.5	-166	806
서북부 (H구․J구․L구․O구)	983	811	121.3	172	2,375
합 계	3,436	3,473	98.9	-37	7,533

2) 재가시설

앞으로 재가시설을 설치할 때는 지역별 안배, 특히 시설유형별 안배와 접근성이 충분히 고려되어야 한다.

지역사회 중심 보호(community-based care)의 차원에서 볼 때 재가시설은 적어도 장기요양보호 대상노인의 95% 이상이 활용한다(Higgins, 1989). 이렇게 보면 최소한 요양인정 3등급에 해당하는 노인수요를 충족시킬 수 있는 정도로 유형별 공급이 마련되어야 한다. 여기에 등급외 A, B, C 까지 포함하면 재가서비스의 수요는 훨씬 커지게 되므로 제도의 안정적인 시행에 대비하여 재가시설의 유형별 공급은 점검되어야 한다.

특히 재가서비스 공급에서는 요양시설보다 물리적인 접근성이 더 고려되어야 한다. 또한 일정한 공간을 확보해야 하는 단기보호시설, 전문인력이 요구되는 방문간호, 아직 충분히 보급되지 못한 방문목욕서비스의 인프라 확대에 치중해야 한다. 반면 과다공급 양상을 보이고 있는 방문요양시설은 민간요양시장에서 생존전략으로 저급한 인력을 고용하여 대응할 소지가 크다. 이는 결과적으로 저급의 서비스를 제공하거나 노인유기나 방임을 초래할 우려가 있다. 따라서 적정 규모의 방문요양시설이 가동될 수 있도록 기능전환 등의 방안이 필요할 것이다.

전반적으로 볼 때 시설공급의 대안은 지역사회 차원, 특히 지방정부 차원에서 마련되어야 한다. 우리나라는 이미 장기요양보호를 보험방식으로 제공하면서 서비스가 요양산업으로 변화하고 있다. 따라서 서비스 제공기관은 시장의 논리에 따라 운영할 수밖에 없을 것이다. 그러나 병약한 노인과 가족부양자를 대상으로 하는 장기요양보호서비스는 사회복지의 공익성을 배제할 수 없을 것이다. 이러한 관점에서 지역사회 차원에서 이루어져야 할 몇가지 대안을 제시해 본다.

첫째, 서비스 제공시설간의 과다경쟁을 막고 수요자들에게 양질의 서비스를 제공하기 위한 방안으로 시설과 서비스에 대한 인증제 도입이 검토될 수 있다(부산복지개발원a, 2008). 시설인증은 시설평가와는 달리 서비스에 대한 최소기준을 제시하는 것으로, 이증의 결과는 지역사회의 노인보호자원에 대한 정보나 이해가 부족한 소비자들이 시설선택에 필요한 기준으로 삼을 수 있다.

둘째, 지역간 자원의 안배를 전제로 사회적 지지체계를 구축해야 한다. 이를 위해 지방정부와 기초자치단체간의 긴밀한 협조가 필요하다. 즉 기초자치단체별 또는 권역별로 필요한 시설을 확보하거나 자원간의 긴밀한 연계를 통해 지지체계를 구축함으로써 병약한 노인들의 서비스 사각지대를 최소화해야 한다.

셋째, 요양서비스를 둘러싼 환경변화 속에서 소비자인 노인을 보호하고 양질의 서비스를 제공하기 위해서는 사례관리의 도입이 필요하다. 뿐만 아니라 사례관리의 도입은 최근 사회복지직의 불안정한 고용환경을 해결하는 대안이 될 수도 있다.

넷째 소비자들에게 필요한 정보제공을 위한 포탈 싸이트를 구축하여 지역사회 내에서 장기요양보호 관련 자원에 대한 정보를 공유할 수 있는 기회를 제공해 주어야 한다. 포탈 싸이트를 운영하게 되면 소비자들은 희망하는 지역 내에서 활용가능한 시설을 확인할 수 있고, 인증과정이 있다면 시설의 서비스 수준도 비교할 수 있을 것이다.

참고문헌

김동배. 1995. “노인 보건의료와 사회복지서비스의 통합". 박재간외 편. 고령사회의 위기와 도전, 박재간 외 편. 고령사회의 위기와 도전. 나남출판.

김수영 외. 2003. 노인과 지역사회보호, 양서원, 2003.

김수영. 2007. 한국 노인장기요양보호정책의 현황과 과제, 동아시아의 사회복지, 부산대학교 BK 21사업단.

부산복지개발원. 2008a. 부산광역시 노인복지시설 인증지표 개발에 관한 연구.

부산복지개발원. 2008b. 부산시 노인복지서비스의 수요예측과 대응방안.

국민건강보험공단 실행준비단 수발관리부. 2007. 2차 시범사업 주요 통계 현황.

서울시정개발연구원. 2007. 노인장기요양보험제도 도입에 따른 서울시 과제 및 대응방안.

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http://www.longtermcare.or.kr

Higgins, J., 1989. "Defining Community Care: realities and myths", Social Policy      and Administration, 23(1), 6.

제3기획주제 토론

노인장기요양보험과 지역사회자원의 수요공급 예측

제 3 기획주제토론 (2008. 12.)

제3기획주제 토론

유 명 원*

* 마한노인복지센터 소장

최근 사회복지 환경변화에 맞추어 특히 2008년 7월 1일부터 시행된 노인장기요양보험 실시 이후 사회복지서비스의 시장화 문제와 사회복지서비스의 질적문제 그리고 지역사회자원과 관련된 수요공급에 대한 분석연구 등 사회복지 학계에서 다양한 논점에 대한 연구발표 및 토론이 이루어지며 논쟁이 되고 있음을 주목하면서 차제에 한국지역사회복지학회와 한국재가노인복지협회가 함께 시의적절하고 의미 있는 학술대회를 마련해 주심에 먼저 감사드립니다.

발표자인 김수영교수님께서 시간이 많이 부족하셨음에도 불구하고 노인장기요양보험제도가 실시된 지 불과 몇 달이 채 지나지 않은데도 지역사회자원의 수요공급에 대한 연구가 쉽지 않은 부분임에도 무릅쓰고 부산지역을 중심으로 하여 논문을 준비해 주시어 이 분야에 새로운 지평을 열어 주셨음을 감사드립니다.

부득이 제가 오늘 토론자로 지정되었기에 여러 가지로 부족함에도 불구하고 토론의 임무를 다해야 하기 때문에 부득이 몇 가지 토를 달아보도록 하겠습니다.

첫째로, 이 논문은 지역사회 자원의 수요공급에 관한 발표문인데 지역사회자원의 수요공급도 여러 측면에서 다양하게 다룰 수 있는데 주로 시설의 수요공급 측면에 치우쳐서 주로 서베이 조사에 의해 시설의 생성유무에 따른 시설 확충과 그 충분조건 등의 한계점에 국한하여 조사가 이루어 졌음에 좀 아쉬움을 느낍니다. 좀 더 다양한 지역사회 자원분류를 통해서 인적․물적자원, 공식적․비공식적 자원을 체계적으로 분석하여 그 전반에 걸쳐 다양한 측면에서 수요와 공급에 대안 예측과 더불어 그 대안에 있어서도 실천 현장에서 임상적으로 적용이 가능한 실천적 대안제시를 하였으면 하는 생각을 해 보았습니다.

둘째로, 이론적 배경에서 다른 선진국가(일본, 독일 등)의 이 부분 연구 결과나 기존 선행연구자들의 연구 검토가 제시 되지 않은 점에서 아쉬움이 있습니다.

셋째로, 서문에서 지역자원의 균형적 배분에 대하여 중요하다는 말씀을 언급하셨는데 이점에 아주 공감하면서 지방분권화와 민영화, 전달체계 개편, 노인장기요양보험 시행 이후 드러나고 있는 가장 근본적인 문제들 특히 한국사회에서만 존재하는 구조적 문제들 소득의 투명성 보장과 세금 포탈의 억제정책이 오히려 뒤로 후퇴하고 있는 역 조세개혁 현상 등 지방자치단체들의 재정자립도 격차 심화, 지역간의 자원(인구, 경제, 문화, 소비패턴 등) 불균등화 현상, 특히 이명박 정부의 출범 후 헌재에서 종합부동산세 위헌 결정에 따라서 각 지방자치단체 마다 내년도 예산 확보에 대한 비상사태 발생 등 가장 기본적인 조건에서 이미 차별화된 상태에서 이미 불균등화된 상태에서 출발선상에서 이미 기회부터 차이가 나는데 어떻게 균등화 균형적 분배가 가능할지? 이러한 오늘의 실태를 이러한 배경을 사회복지 실천현장에서 어떻게 받아들여야 하고 이것이 지역사회 자원의 수요 공급에 미치는 영향은 앞으로 갈수록 더욱 크게 나타날 것 같은데 발표자는 이러한 부분에서 어떻게 생각하고 계시는지 그 의견을 듣고 싶습니다.

넷째로, 정부 보조금 변화 축소에 따른 수요 공급이 사회복지서비스의 시장화와 자유경쟁체제에서 지자체와 민간기관, 종교 및 사회 시민단체 등에 그대로 떠 맡겨져야만 하는가? 특히 공공영역에서 반드시 다루어져야 하는 기초생활수급자, 저소득층, 최소한의 차상위 계층까지 공적 지원제도를 더욱 확대해서 서비스 예방차원에서 지원되어진다면 장기적으로 볼 때 오히려 서비스 대상자 축소로 오히려 예산절감 효과도 있지 않을까 생각할 수도 있습니다. 발표자는 지역사회 자원 수요공급에 가장 영향을 미치는 정부보조금 변화를 어떻게 받아들이고 어떠한 대응을 해야 할지? 그 의견을 듣고 싶습니다.

다섯째로, 사회복지서비스 시장화에서 앞으로 수요공급을 조절하는 규제기능이 강화될 것으로 예측 하면서 수요공급을 조절하는 규제기능이 어떻게 역할 되어 지고, 시행 되느냐에 따라 사실 노인장기요양보험제도의 성패가 달려있지 않나 생각하면서 수요공급을 조절하는 규제기능이 어떠한 형태로 전개 될 것으로 예측하고 계시는지? 또한 이에 대해 시설 기관이 어떻게 대응해야 하는지? 이러한 내용이 발표논문에 추가 되었더라면 더 실천현장에서 좋아하지 않겠는가 생각하면서 이에 대한 고견을 듣고 싶습니다.

여섯째로, 발표논문 전체 내용을 볼 때 매우 중요한 논문임에도 불구하고 시설(요양시설과 재가시설포함)의 확충수요와 불충분 요건 중심으로만 내용이 전개되어져 다소 아쉬움이 있습니다. 이러한 양적 조사연구보다는 보다 사회복지 실천 현장의 임상적 적용이 가능할 수 있도록 도움이 되는 사례관리분야와 매뉴얼 개발, 수요자중심의 다양한 욕구체계를 분석하여 서비스의 질을 향상 시킬 수 있는 실천 프로그램의 개발 연구, 또 공급의 다양성이 사회복지서비스 시장화에 미치는 영향분석 등 보다 실천적 효과를 높일 수 있는 질적연구의 논문이 많이 발표되어져야 사회복지 실천현장의 발전에 더욱 기여할 수 있지 않을까 생각하면서 이에 대해 어떻게 생각하시는지 묻고 싶습니다.

일곱째로, 대안부분 재가시설 맨 마지막 페이지에 전반적으로 볼 때 시설공급의 대안은 지역사회 차원, 특히 지방정부차원에서 마련되어져야 할 것이다. 라고 밝혀 주셨는데 토론자는 이 부분에 동의할 수 없으며 이는 지방재정자립도 격차가 심한 지역의 편차를 인정하지 않고 그 사회복지 실천 현장의 그 어려움을 모르는 입장이지 않은가 생각합니다.

최근 이와 관련된 논의의 흐름을 보면 주장하는 내용이 다양하게 전개되고 있습니다. 또한 토론자가 알기에도 정부부처간에도 다양한 의견 차이를 드러내고 있다고 합니다. 행정안전부는 지방자치단체의 입장에서 지방이양된 사회복지분야를 국고보조사업으로 환원하는 주장에 찬성하는 반면 보건복지가족부는 복지재정의 안정적 확보방안으로 사회복지교부금 도입을 주장하고 있는 것으로 알려지고 있습니다.

현재 복지재정과 관련된 문제의 핵심은 전국적으로 최소한의 서비스 수준을 보장하기 어려우며 지역별 재정여건에 따라 복지격차가 갈수록 더욱 심화되고 있다는 점입니다. 분권교부세는 사회복지의 수요나 지역간 시설인프라 격차를 고려하지 않고 추진되었기 때문에 비판을 많이 받아왔습니다. 지자체의 경우 지방 재정 수준이 낮아 새로운 사업 발굴이 어려우며, 사회복지 시설의 경우인력의 인건비 지급에 대한 고통이 따르고 있는 실정입니다(서울, 부산, 경기지역 같은 대도시는 모르지만). 이 시점에서 사회복지 현장의 목소리를 좀 전해드릴 필요가 있다고 생각합니다. 복지수요는 급증하는데 중앙정부의 지원부족과 지방정부의 예산확보의 어려움으로 각 시설마다 시설운영의 불안정성이 상존하고 있고, 복지서비스 시장화에 따라 시설간 피말리는 경쟁 속에서 서로 고발조치 규제감시 등이 상존하는 이러한 상황에서 어떻게 얼마나 좋은 양질의 서비스를 제공할 수 있느냐 현실적인 목소리를 내고 있습니다. 그래서 토론자는 시설공급의 대안은 지역사회 차원, 지방정부차원에서 마련되어져야 할 것이 아니라 복지재정의 안정적인 확보가 일차적 과제로 최우선 고려되어져야 하고, 복지재정의 국고보조금 사업으로의 환원, 포괄보조금제도의 도입, 사회복지교부세 제도의 도입, 분권교부세를 보통교부세로 통합하는 대안이 더욱 중요하다고 역설하고 싶습니다.

이 시점에서 토론자는 지방분권과 사회복지의 지역간의 격차를 다시 생각하지 않을 수 없습니다. 지방분권이 지방정부의 사회복지 책임성 강화와 지역현실에 맞는 복지계획의 수립 및 지역주민의 참여를 이끌어 내는 틀을 마련하였다는 점에서 긍정적 평가를 하고 싶지만 이보다 지방분권의 차원에서 지방의 사회복지 예산 확보도 중요하며, 지방정부의 사회복지 책임성을 강화할 수 있는 방안도 동시에 고려해야 합니다. 이러한 입장에서 토론자는 복지재정은 중앙정부가 책임을 지고 지방이 자율성을 갖고 복지서비스를 공급하는 대안을 모색해 보자고 제안하고 싶습니다. 또한 앞으로 분권교부세가 보통교부세로 통합될 경우 전국적 수준에서의 복지재정의 확대와 지역간의 복지 격차 해소를 위한 예산을 누가 부담해야 바람직할까에 대한 심도 있는 논의가 더 필요하다고 생각합니다.

오늘 발표를 해주시느라 수고하신 김교수님께서 이러한 실천현장의 고민과 목소리를 인지해 주시고 진지하게 고민하시고 연구하셔서 앞으로 더욱 바람직한 대안제시와 논의 더 심도 있게 진전시켜 주시기를 바랍니다.

감사합니다.

기획 4 주제

노인장기요양보험과

지역노인의 권리옹호

발표 : 이근홍 (협성대학교 교수)

토론 : 유용식 (세명대학교 교수)

김정미 (행복한노인복지센터 센터장)

제 4 기획주제

노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호

추계학술대회 제4기획주제 (2008. 12.)

노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호

이 근 홍*

* 협성대학교 사회복지학과 교수

Ⅰ. 서론

최근 평균수명의 연장과 저출산 현상으로 전체 인구에서 노인인구가 차지하는 비율이 급속히 증가하고 있다. 노인인구의 증가와 더불어 신체적ㆍ정신적으로 허약한 고령노인이 크게 증가하고 있으며, 이들은 대부분 치매ㆍ중풍 등의 노인성질병으로 장기간 요양보호가 필요한 경우가 많다. 점차 노인부양에 대한 가족의 책임의식이 약화되고, 여성의 사회활동이 증가하게 되며, 가족의 노인에 대한 부양부담이 가중되면서 허약하고 장애를 가진 노인에 대한 연속적이고 장기적인 보호가 사회적으로 심각한 문제로 대두되고 있다. 이러한 문제에 대처하기 위해 정부에서는 2007년 4월에 법을 제정하고 2008년 7월부터 노인장기요양보험을 실시하고 있다.

노인장기요양보험은 장기간 요양이 필요한 노인에게 신체활동과 가사활동 등의 서비스를 제공하여 그들의 복지증진에 기여함은 물론 노인을 부양하는 가족에게 부양부담을 경감시키는 훌륭한 사회보험제도로서의 역할을 수행하고 있다. 그러나 이것은 고령사회에 대비하여 장기간의 요양이 필요한 모든 노인을 포괄할 수 있는 보편적인 사회보장제도임에도 불구하고 실시초기의 홍보부족, 노인장기요양보험에 대한 인식부족, 본인일부부담금 부담의 어려움, 중증대상자를 중심으로 한 등급판정의 한계 등으로 서비스를 제대로 받지 못하는 사각지대가 존재하고 있다.

노인장기요양보험의 사각지대는 요양보호가 필요한 노인들에게 적절한 서비스를 제공하지 못하여 노인의 기본적인 권리가 침해당하는 결과를 초래할 수 있으므로 노인의 권리옹호 차원에서 사각지대를 해소하고 필요한 서비스가 제공될 수 있도록 해야 한다. 한편 노인장기요양보험이 실시되면서 노인의 인권을 침해하는 대표적인 사례인 노인학대의 피해자에게 요양보호서비스가 제공되거나 노인요양시설 생활노인에 대한 학대사례가 발견되는 경우가 이다. 이때 노인학대를 그대로 방치하지 않고 노인의 권리를 옹호하기 위해 노인요양전문인력으로 하여금 학대사실을 신고하게 하거나, 가족, 시설생활 노인과 종사자에 대한 교육을 통하여 노인학대를 예방할 수 있도록 해야 할 것이다.

따라서 본 연구에서는 노인장기요양보험의 실시에 따른 요양보호서비스의 사각지대를 분석하고 그 해소방안을 제시하며, 노인장기요양보험을 실시하면서 제기될 수 있는 노인학대를 예방할 수 있게 함으로써 지역사회 노인의 권리를 옹호할 수 있는 방안을 모색하고자 한다.

Ⅱ. 노인장기요양보험 사각지대의 해소

1. 노인장기요양보험과 사각지대

노인장기요양보험제도가 2008년 7월 1일부터 실시되면서 장기요양보호가 필요한 모든 노인들이 이 제도의 혜택을 받을 것으로 기대했지만, 정부가 수급대상자의 범위를 결정하는 과정에서 경증대상자를 제외하고 중증대상자를 중심으로 정책을 수립하여 장기요양이 필요한 많은 노인들이 수급대상에서 제외되게 되었다. 물론 정부가 제도의 실시 초기에 국민의 노인장기요양보험료 부담의 경감과 장기적인 재정적 안정성을 확보하기 위해서 대상범위를 줄인 것은 어느 정도 이해할 수 있지만, 수급대상자의 수가 적어 장기요양이 필요한 많은 노인들이 제대로 혜택을 받지 못하는 문제는 노인복지와 노인의 권리옹호 차원에서 상당한 문제점으로 대두될 수 있다.

한국보건사회연구원의 연구결과 장기요양이 필요한 노인인구를 추정한 것에 따르면, <표 1>에서와 같이 2005년에 전체 노인의 12.1%, 2006년에 12.5%, 2007년에 8.8%로 나타났다. 노인장기요양보험을 시행한 결과 장기요양등급을 받은 사람은 2008년 11월 17일 현재 1등급 56,526명(28.2%), 2등급 54,426명(27.2%), 3등급 89,280명(44.6%)로서 총 200,232명으로 나타났다(국민건강보험공단 내부자료). 보건복지가족부에서 2008년에 1-3등급에 해당하는 장기요양인정 인원을 17만명(노인인구의 3.4%)으로 추정한 것에 비하면 다소 증가하기는 했지만, 장기요양이 필요한 노인에 비하면 아직도 적은 인원이다.

2008년도에 65세 노인인구를 약 500만 명으로 추정할 때 2007년 한국보건사회연구원의 연구결과인 8.8%를 적용하더라도 44만 명 정도가 장기요양이 필요한 노인으로 추정되고 있다. 이러한 결과를 바탕으로 본다면 약 24만 명 정도는 장기요양보호의 사각지대에 놓인 것으로 예측할 수 있다. 물론 장기요양등급을 받은 노인 모두가 장기요양보호서비스를 이용하는 것은 아니기 때문에 그 수는 더욱 많을 것으로 예상된다. 일본의 경우 개호보험이 실시된 이후 전체노인가입자 대비 요개호인정자비율은 2000년에 11.0%이었던 것이 2005년에 16.1%로 증가한 것을 보면(선우덕 외, 2007: 27), 앞으로 노인장기요양보험의 사각지대는 더욱 증가할 전망이다.

<표 1> 장기요양필요 노인인구비율 추정

(단위 : %)

등급	2005년 연구모형1)		2006년 연구모형2)		2007년 연구모형3)
	비율	누적비율	비율	누적비율	비율	누적비율
1	0.7	0.7	0.6	0.6	0.6	0.6
2	0.6	1.3	0.7	1.3	0.7	1.3
3	1.4	2.7	1.9	3.2	1.9	3.2
4	2.1	4.8	1.3	4.4	1.3	4.4
5	7.3	12.1	8.1	12.5	4.4	8.8

자료 : 1) 정경희 외. 2005. 『공적노인요양보장제도 평가ㆍ판정체계 및 급여ㆍ수가개발』, 한국보건사회연구원ㆍ보건복지부, p.22.

2) 선우덕 외. 2006. 『노인수발보험제도 시범사업 평가연구(1차)』, 한국보건사회연구원ㆍ보건복지부, p.52.

3) 선우덕 외. 2007. 『노인장기요양보험제도 시범사업 평가연구(2차)』, 보건복지부ㆍ한국보건사회연구원, p.53.

노인장기요양보험의 사각지대는 다섯 가지 측면에서 고려할 수 있다. 첫째는 앞에서 언급한 바와 같이 장기요양보호가 필요한 노인이 등급을 받지 못하여 공적노인요양보장제도의 혜택을 받지 못하는 경우이다. 둘째는 장기요양등급을 받을 수 있는 거동이 불편한 노인임에도 불구하고 노인장기요양보험에 대한 이해가 부족하여 신청하지 않거나, 등급을 받지 못할 것으로 판단하여 신청하기를 스스로 기피하는 경우이다. 셋째는 장기요양등급을 받았지만 국민기초생활보장 수급권자가 아니면서 본인일부부담금을 부담할 능력이 부족하여 장기요양서비스를 제대로 받지 못하는 경우이다. 넷째는 장기요양등급을 받은 노인 중에서 가족 이외의 어떤 사람에게도 서비스를 받지 않으려고 하여 공적노인요양보장제도의 혜택을 받지 못하는 경우이다. 마지막으로 농어촌이나 도서ㆍ벽지의 경우 노인이 요양보호서비스를 받고 싶어도 요양보호사가 거리 등의 이유로 서비스의 제공을 꺼리거나 요양보호사가 파견될 수 없는 경우이다.

2. 노인장기요양보험 사각지대 해소방안

1) 노인장기요양보험 홍보강화와 인식제고

노인장기요양보험이 실시되어 많은 노인들이 장기요양등급을 받고 요양보호서비스를 제공받고 있지만, 장기요양등급을 받을 수 있는 허약하고 거동이 불편한 노인들 중에서도 제도에 대한 이해가 부족하여 신청을 하지 않는 경우도 있다(차흥봉, 2008: 27). 또한 정부가 중증대상자에게만 서비스를 제공하려 한다는 인식으로 등급을 받을 수 있는 충분한 조건을 가진 노인들이 스스로 판단하여 신청을 하지 않는 경우도 있다.

노인장기요양보험은 보편주의원칙에 따라 장기요양보호가 필요한 노인 누구에게나 서비스를 제공해야 하기 때문에(박차상, 2008: 418), 홍보를 강화하고 인식을 제고시켜 사각지대를 최소화할 수 있도록 노력을 해야 할 것이다. 이러한 홍보는 대중매체를 이용하거나, 경로당이나 노인복지관 등 노인들이 자주 출입하는 공간을 활용하여 홍보를 하거나 노인장기요양보험에 대해 교육을 시키는 것도 바람직할 것이다. 한편 신청하기를 스스로 기피하는 노인에게는 주민센터의 사회복지직공무원을 활용하여 지역사회 노인의 권리를 옹호하는 차원에서 신청을 권유하거나 대신하여 신청하는 것이다.

노인장기요양보험제도의 시행 초기다보니 다소 홍보와 인식 등이 부족하여 수급자격이 충분한 노인들이 배제되는 경우도 있을 수 있다. 앞으로 홍보를 강화하고 교육 등을 통하여 인식을 제고시켜 단계적으로 수급대상자를 현재보다 훨씬 확대해 나가야만 보편주의적 입장에서 지역사회 노인복지 증진에 기여할 수 있으며, 그들의 권리를 옹호하는 길이 될 것이다.

2) 본인일부부담금 부담능력 부족노인에 대한 대책

장기요양등급을 받은 노인들 중에서 국민기초생활보장 수급권자가 아니면서 본인일부부담금을 부담할 능력이 부족하여 요양보호서비스를 제대로 이용하지 못하는 노인이 있을 수 있다. 노인을 부양하는 가족이나 노인의 소득이 적어 본인일부부담금을 부담할 능력이 없거나 갑작스런 경제적 어려움으로 한시적으로 부담할 능력이 부족한 경우 요양보호서비스를 제대로 받지 못할 수 있으므로 이에 대한 적절한 대책이 강구되어야 할 것이다.

본인일부부담금 부담능력이 부족하여 서비스를 제대로 이용하지 못하는 노인에 대해서는 그들에 대한 서비스 제공방안을 모색해야 할 것이다. 국민건강보험공단과 지방자치단체가 협력하여 본인일부부담금을 노인의 경제적 수준에 따라 감면이나 보조해주는 방안이 있을 수 있으며(이광재, 2007: 315), 다른 재가노인복지서비스를 이용하여 보충해주는 방안이 있을 수 있다. 물론 노인장기요양보험이 실시되면서 지방자치단체의 역할이 모호하면서도 강조되고 있는 시점에서 재정능력이 부족한 지방자치단체에게는 상당한 부담으로 작용할 수 있지만, 기초노령연금의 확대 내지는 인상 지급 등을 통하여 지역노인의 복지증진과 권리옹호 차원에서 적절한 방안이 강구되어야 할 것이다.

3) 가족에게만 요양보호를 받아야하는 노인에 대한 대책

장기요양등급을 받은 노인이 가족 이외의 다른 어느 누구에게도 서비스를 받지 않으려고 할 경우 그들에게 요양보호서비스를 적절히 제공할 수 있는 방안이 강구되어야 할 것이다. 노인장기요양보험법 제24조(가족요양비)에는 도서ㆍ벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역으로서 정하여 고시하는 지역에 거주하는 자, 천재지변이나 그 밖에 이와 유사한 사유로 인하여 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여를 이용하기가 어렵다고 인정하는 자, 신체ㆍ정신ㆍ성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 인하여 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 자 등이 가족의 요양을 받을 수 있도록 하고 있다. 현재에는 도서ㆍ벽지에 거주하는 노인이나 결핵이나 한센 등과 같은 전염병이 있는 경우에만 가족의 요양을 받도록 하고 있다.

노인장기요양보험법에서 명시하고 있는 경우는 물론 법에 명시되어 있지 않았더라도 가족의 보호만을 요구하는 노인에 대해서는 노인의 권리를 옹호하고 가족의 노인보호기능을 강화하는 차원에서 가족요양비를 지급하여 가족으로부터 요양보호서비스를 제공받을 수 있도록 해야 할 것이다. 이러한 경우에 전문적인 요양보호서비스를 받지 못할 수 있으므로 가족 중에서 요양보호를 제공할 가족구성원에게 요양보호 교육을 이수하고 자격증을 받을 수 있도록 하여 이러한 사람만이 서비스를 제공할 경우에만 가족요양비를 제공하는 것도 하나의 방안이 될 수 있을 것이다. 가족요양비의 확대는 지역노인에게 요양보호를 받을 권리를 보장하는 것은 물론 노인장기요양보험의 재정적 안정에도 크게 기여할 것이다.

노인장기요양보험이 실시된 이후 도시지역에는 장기요양기관이 많이 신설되어 노인이 원하면 언제든지 요양보호서비스를 받을 수 있지만, 상대적으로 농어촌의 경우에는 장기요양기관이 부족하고 노인들이 지역적으로 산재하여 거주하기 때문에 거리 등의 이유로 요양보호를 꺼리는 경우가 있다. 여기에서 도시지역과 농어촌지역 사이의 요양보호의 불평등이 존재하며, 이에 대한 적절한 대책이 강구되어야 할 것이다. 국민건강보험공단과 지방자치단체의 공동 노력으로 농어촌의 장기요양기관에 대한 적절한 지원을 통하여 농어촌지역 노인들이 요양보호서비스를 적절히 제공받을 수 있도록 해야 할 것이다.

4) 등급외 장기요양필요 노인에 대한 서비스 제공

노인장기요양보험이 실시되면서 등급을 받을 것으로 예상하고 신청했던 노인들이 등급을 받지 못하거나, 등급을 받기에는 일상생활기능수준이 1-3등급 노인에 비하여 다소 나은 노인들에게는 요양보호서비스가 필요하면서도 받지 못하는 경우가 많다. 2008년 11월 17일 현재까지 장기요양등급 신청자 중에서 47,004명이 등급 외로 판정을 받았으며, 이러한 노인들을 포함한 한국보건사회연구원의 연구결과에 따라 추정된 약 24만 명 정도의 사각지대 노인들이 요양보호서비스를 받을 수 있는 방안이 강구되어야 할 것이다.

등급 외의 노인들에게 제공할 수 있는 요양보호와 관련된 서비스로는 대표적으로 노인돌보미바우처사업, 독거노인생활관리사사업, 가사간병도우미사업, 방문보건사업 등이 있다. 노인돌보미바우처사업은 전국가구평균소득 150% 이하로 등급 외 A형(장기요양점수 45-55점), B형(40-45점)의 노인을 대상으로 본인부담금을 납부한 노인에 대하여 재가노인복지시설이나 지역자활센터에서 식사ㆍ세면도움, 신체기능 유지ㆍ증진, 화장실이용 도움, 외출동행, 생필품 구매, 청소ㆍ세탁 등의 서비스를 월 27시간 또는 36시간 동안 제공하는 재가노인복지서비스이다.

독거노인생활관리사사업은 노인복지법 제27조의2(홀로 사는 노인에 대한 지원)에 근거하여 등급 외 A형, B형에 해당하는 홀로 사는 노인에게 재가노인복지시설에서 독거노인생활관리사를 파견하여 주기적 방문, 안부전화, 주거와 생활상태 점검, 생활교육, 위급상황 대응과 도움요청을 위한 연락체계 구축, 지원카드 작성 등을 제공하는 사업이다(보건복지가족부, 2008: 310).

가사간병도우미사업은 국민기초생활보장 수급권자이거나 차상위계층 노인이면서 등급 외 A형, B형의 노인을 대상으로 지역자활센터에서 가사간병도우미를 파견하여 식사ㆍ세면도움, 신체기능의 유지ㆍ증진 등의 서비스를 제공하는 사업이다. 이것은 서비스 희망자가 직접 주민센터나 시ㆍ군ㆍ구에 신청하거나 지역자활센터, 병원, 보건소 등에서 대상자를 의뢰할 수 있으며, 노인돌보미바우처사업 등 다른 재가노인복지서비스를 제공받는 노인은 제외된다.

방문보건사업은 보건소의 보건인력을 활용하여 주로 국민기초생활보장 수급권자와 차상위계층의 노인을 대상으로 가정을 방문하여 질병예방, 질병관리, 건강증진 등의 보건의료 활동을 통하여 적합한 보건의료서비스를 제공하거나, 적절한 기관에 의뢰하거나 연계활동을 전개하는 사업이다. 이것은 뇌졸중ㆍ고혈압ㆍ당뇨․암ㆍ관절염ㆍ치매ㆍ정신질환 등 만성퇴행성질환을 가지고 있는 노인을 대상으로 건강문제를 관리하고 재활과 요양서비스를 제공하며, 호스피스를 제공하거나 보건교육을 실시하기도 한다(이근홍, 2005: 51). 특히 방문보건사업은 주로 등급 외 A형, B형에 해당하는 노인을 우선적으로 선정하여 지원하며, 투약, 처치, 상담, 재활지원 등의 서비스 제공한다. 상기의 4가지 사업 외에도 노인장기요양보험의 사각지대 노인을 위한 요양보호서비스는 재가복지봉사센터사업과 의료기관의 간병인 등을 통하여 제공되기도 한다.

<표 2> 등급 외 노인에 대한 요양보호서비스 제공방안

사업명	사업대상	사업주체	사업내용
노인돌보미 바우처	전국가구평균소득 150% 이하로 등급 외 A형, B형	재가노인복지시설 지역자활센터	식사ㆍ세면도움, 신체기능 유지ㆍ증진, 화장실이용 도움, 외출동행, 생필품 구매, 청소ㆍ세탁 등 서비스 제공
독거노인 생활관리사	등급 외 A형, B형에 해당하는 노인으로 독거노인의 경우 우선 선정	재가노인복지시설	주기적 방문, 안부전화, 주거와 생활상태 점검, 생활교육, 지원카드 작성 등
가사간병 도우미	국민기초생활보장 수급권자이면서 등급 외 A형, B형	지역자활센터	저소득층 우선으로 식사ㆍ세면도움, 신체기능의 유지ㆍ증진
방문보건	등급 외 A형, B형을 우선 선정 지원	보건소	투약, 처치, 상담, 재활지원 등의 서비스 제공

노인장기요양보험의 사각지대에 놓인 노인들에게 요양보호서비스를 적절히 제공하기 위해서는 보건복지가족부와 지방자치단체의 적극적인 노력으로 상기의 4가지 주요 재가노인복지서비스의 예산을 확충하고 사업규모를 확대해야 한다. 특히 노인돌보미바우처사업의 경우 요양보호는 필요하지만 본인부담금을 지불할 능력이 없는 노인에 대해서는 그들에 대한 지원체계를 확립하여 요양보호의 사각지대가 존재하지 않도록 해야 할 것이다.

노인돌보미바우처사업, 독거노인생활관리사사업, 가사간병도우미사업과 방문보건사업이 활성화되기 위해서는 사업규모를 확대하여 더 많은 지역사회 노인들에게 요양보호와 보건을 제공하는 일이 무엇보다도 중요하지만, 그와 더불어 독거노인생활관리사와 방문도우미에 대한 급여의 인상과 철저한 교육으로 보다 전문적인 서비스를 제공할 수 있도록 하여 지역사회 노인의 복지증진과 권익옹호에 기여할 수 있도록 해야 할 것이다. 이러한 사업을 시행하기에 앞서 무엇보다도 중요한 것은 장기요양이 필요한 노인 모두가 장기요양등급 판정을 신청하여 등급판정을 받는 일이 선행되어야 한다. 한편 재가노인복지서비스와 더불어 건강증진사업 등을 통한 요양예방제도가 노인장기요양보험에서 과감하게 도입되어야 하며(박수천, 2005: 78), 이것만이 노인장기요양의 비용부담을 경감시키고 지속가능한 제도로서 정착할 수 있는 계기가 될 것이다.

5) 케어매니지먼트 체계의 구축

노인장기요양보험의 사각지대를 해소하기 위해서는 장기요양보호가 필요한 노인에 대하여 케어매니지먼트(care management)를 활용하여 지속적으로 관리할 수 있는 체계를 구축하는 것이다. 케어매니지먼트는 다양하고 복합적이며 장기적인 욕구를 가진 클라이언트를 대상으로 케어매니저가 클라이언트의 욕구를 충족시키고 사회적 기능을 향상시키기 위해서 클라이언트와 사회자원과의 연결과 점검을 통하여 클라이언트에 대한 보호(care)를 개별적ㆍ연속적으로 관리하는 과정이라 할 수 있다(이근홍, 2008: 20). 그러므로 케어매니지먼트 체계를 활용하여 노인의 요양욕구를 충족시키고 그들이 필요로 하는 다양한 서비스와 연결시키면서 지속적으로 관리하게 되면 노인장기요양보험의 사각지대가 해소될 수 있을 것이다.

케어매니지먼트 체계의 구축은 노인장기요양보험의 사각지대를 해소하는 방안인 동시에 서비스의 효과성, 효율성과 비용효과성의 증진에 기여하는 것이 될 것이며, 노인의 상태를 적절히 파악하여 자립지원에 필요한 서비스를 종합적ㆍ계획적으로 제공할 수 있도록 할 것이다(이광재, 2007: 316). 이것은 수급자, 요양보호인력과 서비스를 체계적으로 관리하여 장기적으로 노인장기요양보험 재정의 안정에 기여할 것이며, 노인장기요양보험의 정착과 발전을 물론 장기요양보호가 필요한 노인의 복지증진을 위한 훌륭한 방안이 될 것이다.

Ⅲ. 노인장기요양보험과 노인학대의 예방

1. 노인학대의 심각성과 예방대책

노인인구의 급속한 증가와 노인에 대한 부양의식이 약화되면서 노인학대가 사회적 이슈로 등장하고 있다. 노인학대는 가정폭력에 대한 사회적 관심이 증대되면서 대두되기 시작했으며, 학대의 심각성에 비하여 문제가 덜 알려지는 특성 때문에 그동안 사회문제로서 제대로 인식되지 못해왔다. 노인학대는 노인을 부양하는 사람이 의도적이거나 비의도적으로 가정이나 시설에서 노인에게 신체적ㆍ정서적ㆍ성적ㆍ재정적 위해를 가하거나, 부양의무를 소홀히 하거나, 또는 유기하는 경우를 말한다(임춘식 외, 2007: 229). 노인학대에 대한 한국보건사회연구원의 조사결과에 의하면, 65세 이상 노인의 8.2%가 그들의 자녀나 가족원으로부터 학대를 받은 경험이 있다는 것이다(조애저ㆍ김승권ㆍ김유경, 1999: 83). 2008년 현재 65세 이상 노인인구를 약 500만 명으로 추정해 볼 때, 그들 중 41만 명 정도의 노인이 학대를 경험하고 있다고 볼 수 있다.

노인학대의 심각성에 비하여 전국 19개 노인보호전문기관에 접수된 노인학대상담관련 신고는 2007년 한 해 동안 총 4,730건으로 상당히 적은 수준이며, 그중에서 학대사례는 2,312건인 것으로 나타났다. 학대유형별로 보면, 정서적 학대가 46.7%로 가장 많으며, 방임이 37.7%, 재정적 학대가 7.4%, 신체적 학대가 4.7%, 자기방임이 2.9%의 순으로 나타났다. 학대행위자별로 살펴보면 아들이 53.1%로 가장 많으며, 며느리 12.4%, 딸 11.9%, 배우자 7.6%, 손자녀 1.9%, 친척 1.7%, 사위 1.0%의 순으로 나타났다. 학대원인을 가족환경적 요인으로 보면, 피해노인과 학대행위자의 갈등이 전체의 51.1%로 가장 많으며, 가족구성원간의 갈등이 37.1%, 경제적 어려움이 11.8%인 것으로 나타났다(보건복지부ㆍ중앙노인보호전문기관, 2008: 109). 신고 접수된 노인학대사례를 연도별로 보면, 2005년에 2,038건, 2006년에 2,274건, 2007년에 2,312건으로 다소 증가하고 있는 것으로 나타나고 있지만, 노인학대의 가능성에 비추어 본다면 실제로 신고한 건수는 너무나 미미한 수준에 불과하다.

<표 3> 노인학대상담관련 노인보호전문기관 신고접수 현황

(단위 : 건, %)

구 분	2005년	2006년	2007년	증 감
				‘05-‘06	‘06-’07
학대사례	2,038	2,274	2,312	▲ 11.6	▲ 1.70
일반사례	1,511	1,722	2,418	▲ 14.0	▲ 4.04
계	3,549	3,996	4,730	▲ 12.6	▲ 18.4

자료: 보건복지가족부ㆍ중앙노인보호전문기관. 2008. 『2007 전국 노인학대상담사업 현황보고서』, p.34.

노인학대는 인구의 고령화, 핵가족화, 고도의 산업화, 노인 부양의식의 약화 등으로 더욱 심각한 사회문제로 대두될 수 있기 때문에 개인적인 문제나 가족의 문제로만 생각하고 방치할 수 없으며, 사회문제로 인식하고 노인의 인권보호하기 위해 이에 대한 사회적ㆍ국가적인 대책을 마련해야 한다. 이러한 의미에서 2003년 12월에 노인복지법이 개정되어 노인학대에 대한 신고가 의무화되고 전국에 19개 노인보호전문기관이 설치된 것은 바람직한 일이다. 앞으로 노인보호전문기관을 더욱 확충하여 노인학대의 예방과 학대받은 노인에 대한 보호를 전문적으로 실시할 수 있도록 해야 할 것이다.

노인학대를 예방하기 위해서는 우선적으로 노인의 인권을 존중하는 사회적 풍토를 조성해야 하며, 가족구성원들에게 노인학대에 대한 인식을 제고시키고 노인을 이해할 수 있는 교육을 실시하거나, 가족관계를 회복하고 개선할 수 있는 다양한 프로그램을 실시하거나(김현주, 2007: 83), 노인부양에 필요한 경제적인 원조를 제공해야 한다. 노인을 위한 사회참여 활동을 확대해야 하며, 노인을 대상으로 노인학대 인식교육을 실시하고, 노인장기요보험의 각종 서비스와 재가노인복지서비스를 활용하며, 노인이 독립적인 생활을 할 수 있도록 건강증진 서비스를 제공해야 할 것이다(박미은, 2004: 330). 또한 허약한 노인이나 치매노인에게 요양보호를 비롯한 다양한 서비스가 제공되어야 하며, 노인학대방지법의 제정 등을 통하여 노인학대에 적극적으로 대처해야 할 것이다.

2. 노인장기요양보험제도와 노인학대의 예방방안

노인장기요양보험이 실시되면서 허약한 노인과 치매노인에 대한 가족의 부양부담이 많은 부분 경감되어 노인학대의 예방에 기여함으로써 지역사회 노인의 권리옹호에 크게 공헌할 것으로 보인다. 물론 노인장기요양보험이 노인학대의 예방에 얼마만큼 기여할 것인가에 대해서는 정확히 파악하기는 어렵다. 그러나 일상생활기능수준이 낮은 노인에게 요양보호사가 파견되어 서비스를 제공하거나 노인이 주야간보호시설과 단기보호시설 등을 이용함으로써 가족의 부양부담이 경감되어 가족에 의한 학대가 감소될 가능성이 높을 수 있다. 그와 동시에 요양보호사가 일정부분 노인학대를 감시하고 신고하는 역할을 수행함으로써 노인학대의 예방기능을 수행할 것으로 기대할 수 있다.

노인복지법 제39조의6(노인학대 신고의무와 절차)에 의하면 의료인, 노인복지시설의 장과 종사자, 장애인복지시설에서 장애노인에 대한 상담ㆍ치료ㆍ훈련 또는 요양을 행하는 자, 가정폭력관련상담소의 상담원 및 가정폭력피해자보호시설의 종사자, 노인복지상담원, 사회복지전담공무원 등은 노인학대를 알게 된 때에 즉시 노인보호전문기관이나 수사기관에 반드시 신고하도록 하고 있다. 따라서 재가장기요양기관이나 노인요양시설의 장과 그곳에 종사하는 요양보호사에게 노인학대 예방에 관한 교육을 철저하게 실시하여 학대에 대한 신고를 통해 노인의 인권을 보호하고 노인학대를 예방하는 데 기여할 수 있도록 해야 할 것이다.

노인요양시설 생활노인에 대해서는 시설에서 인권보호지침을 철저하게 준수할 수 있도록 하며, 노인과 종사자들에게 학대예방과 관련된 교육을 실시하는 것이 필요하다. 시설생활 노인 중에서 치매, 지적장애 등으로 판단능력이 현저하게 부족한 사람에 대해 그들의 재산 등을 보호할 수 있도록 사회복지직공무원 등과 같이 신뢰성 있는 사람에게 대리권, 동의권, 취소권 등을 부여하는 ‘전문후견인제도’를 실시하는 것도 노인의 권리를 옹호하는 훌륭한 방안이 될 수 있을 것이다.

Ⅳ. 결론

노인장기요양보험은 장기요양보호를 필요로 하는 노인에게 신체활동과 가사활동 등의 서비스를 제공하여 노인의 삶의 질을 향상시키고 가족의 부양부담을 경감시켜 행복한 가족생활을 영위할 수 있도록 원조하는 사회보험제도이다. 그러나 실시초기에 홍보가 부족하거나, 시설과 인력이 제대로 정비되지 못하거나, 서비스의 사각지대가 존재할 경우 제도의 정착과 발전에 어려움이 존재할 수 있다. 특히 노인장기요양보험의 사각지대는 사회통합을 저해할 수 있으며, 제도에 대한 불신, 보험료 납부에 대한 저항, 지방자치단체의 부담과중, 노인의 권리침해 등으로 이어질 수 있는 중대한 사안인 것이다.

노인장기요양보험의 사각지대에 대한 철저한 분석을 통하여 그것을 해소할 수 있는 적절한 방안을 강구해야 한다. 사각지대의 해소방안으로는 대개 노인장기요양보험제도에 대한 홍보의 강화와 인식제고, 본인일부부담금의 감면이나 기초노령연금의 인상과 대상의 확대, 가족요양비 규정의 완화와 대상의 확대, 노인돌보미바우처사업 등의 재가노인복지서비스의 확충, 케어매니지먼트 체계의 구축 등이 있을 수 있다.

노인장기요양보험을 실시하면서 노인의 권익옹호 차원에서 노인학대를 예방할 수 있는 방안도 다양하게 강구되어야 할 것이다. 여기에서 요양보호사, 노인의 가족, 시설종사자 등의 역할이 상당히 중요하며, 그들에 대한 교육과 인식개선을 통하여 노인학대의 예방에 기여할 수 있도록 해야 한다. 한편 일본의 ‘성년후견인제도’와 같은 ‘전문후견인제도’를 과감하게 도입하여 노인장기요양보험의 대상이면서 치매, 지적장애, 정신장애 등을 가진 노인의 권리를 옹호하는 것도 바람직할 것이다.

노인장기요양보험은 앞으로 장기요양보호가 필요한 노인을 위한 사회적 보호체계로서 크게 발전할 것이며, 노인복지의 증진에 기여하는 중요한 사회보험제도가 될 것이다. 노인장기요양보험가 정착되고 더욱 발전할 수 있도록 중앙정부, 지방정부, 국민건강보험공단, 지역주민 등이 공동으로 노력해야 할 것이다. 또한 노인장기요양보험의 발전과 더불어 요양보호서비스의 사각지대의 해소와 노인학대의 예방 등을 통하여 지역사회 노인의 권익옹호에 기여할 수 있는 방안들이 지속적으로 연구되고 실천되어야 할 것이다.

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제4기획주제 토론

노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호

제 4 기획주제토론 (2008. 12)

제4기획주제 토론

유 용 식*

* 세명대학교 사회복지학과 교수

발표내용에 대한 몇 가지 의견과 노인의 권리옹호 방안에 대한 본인의 생각을 보충하는 것으로 토론을 진행하고자 한다. 먼저, 발표내용에 대한 의견을 제시하면 다음과 같다.

첫째, 노인장기요양보험의 사각지대로 다섯 가지를 언급하였고 그에 따른 해소방안에 대한 내용에 동감한다. 그러나 노인장기요양보험 홍보강화와 인식제고의 방안으로, “신청하기를 스스로 기피하는 노인들을 위해 사회복지공무원을 활용하여 노인의 권리를 옹호하는 차원에서 신청을 권유하거나 대신하여 신청하도록 한다”라고 하였다. 그러나 사회복지전담공무원을 활용하는 것은 고려해 보아야 할 것이다. 현재 사회복지전담공무원을 포함하여 친․인척, 이웃, 자원봉사자, 사회복지사 등 누구나 신청을 권유할 수 있으며, ‘대리인 지정서’를 첨부하면 신청이 가능하다.

둘째, 본인부담금 능력이 부족한 노인들을 위해 국민건강보험공단과 지방자치단체가 협력하여 본인부담금을 노인의 경제적 수준에 따라 감면이나 보조해주는 방안도 좋은 방안이라고 생각된다. 그러나 국민건강보험공단의 기금이 취약하고, 대부분의 지방자치단체가 재정의 어려움으로 인해 기존에 지급되고 있던 노인관련 서비스나 지원금들을 중단하고 있는 현실에서 매우 어려운 대책이 아닌가 생각된다. 지방자치단체 및 사회복지시설․기관, 자원봉사단체 등에서 자부담 능력이 부족한 노인들에게 후원자를 개발(1:1 결연 등)하여 도와주는 것도 좋은 방법일 것이다.

셋째, 가족에게만 요양보호를 받기를 원하는 노인의 경우, 요양보호사 자격증을 취득한 가족에 한하여 가족요양비를 지급하는 것도 좋은 방안이라고 생각한다. 단, 가족요양비를 받고도 노인을 요양하지 않는 행위에 대한 관리․감독․처벌에 대한 방안을 마련해야 할 것이다.

넷째, 노인학대의 예방차원으로 시설에서의 인권보호지침 준수, 학대예방 교육 실시, 전문후견인제도 등도 전적으로 동의한다. 노인학대 예방 및 정책차원으로 몇 가지 추가하면, 피해자 측면으로, 노인 스스로 학대에 대한 인식의 전환과 교육이 필요하다. 가해가 측면으로, 가해자에 대한 치료․상담․교육이 필요하다. 가정적 측면으로, 학대 가족을 위한 서비스 제공, 가족구성원의 도움 및 역할 분담이 필요하다. 정부측면으로, 학대 피해 노인을 위한, 전문상담․의료․복지서비스 등 전반적인 법적․제도적 장치를 마련해야 할 것이다.

다음은 노인 권리옹호 방안에 대한 보충의견을 제안하고자 한다.

첫째, 노인 권리옹호 시스템의 제도화가 필요하다. 노인 권리옹호 시스템은 노인보호를 위한 권리옹호, 자기결정 지원을 위한 권리옹호, 사후처리를 위한 권리옹호 시스템 등이다. 노인보호를 위한 권리옹호 시스템으로 제3자에 의한 서비스 질 평가제도, 권리옹호에 대한 지도․감독․감사 등이다. 자기결정의 지원을 위한 권리옹호 시스템으로 임의후견제도, 서비스 이용지원제도 등이다. 사후처리를 위한 권리옹호 시스템은 현재 우리나라에서 사용하고 있는 복지옴부즈맨 제도처럼, 노인장기요양보험 옴부즈맨 제도 운영, 노인권리 고충처리위원회 운영 등의 노인 권리옹호 시스템의 제도적 운영이 필요하다.

후견제도는 피후견인이 무능력자가 된 다음의 보호조치이므로 자기결정의 존중이라는 차원에서의 사전적 보호조치는 아니다. 임의후견이란 본인이 충분한 판단능력이 있을 때 판단능력이 저하된 후에 본인의 재산관리 및 신상감호 등에 관한 사무를 임의대리인에게 권리를 넘겨 본인이 판단능력을 상실하거나 저하된 후에도 대리권이 소멸하지 않고 존속하도록 하여 임의대리인이 사무를 처리할 수 있도록 하는 제도를 말한다.

서비스 이용지원제도는 신뢰할 수 있는 대리인(친․인척, 자원봉사자 포함)이 노인 당사자의 의사를 존중하고 생활 및 사무를 처리하는데 필요한 시스템으로 서비스의 이용, 재산관리, 서비스 이용료 지불 등 지역에서 자립생활을 할 수 있도록 구체적으로 지원하는 제도이다.

둘째, 노인 권리옹호에 대한 교육이 강화되어야 한다. 먼저 노인 자신의 권리옹호를 분명히 인식시키는 것이 중요하다. 또한 노인의 가족과 노인요양시설의 직원, 요양보호사, 사회복지사, 관련 공무원 등을 대상으로 전문가의 정기적이고 내실 있는 권리교육이 필요하다. 권리교육은 단편적인 지식을 암기하는 것이 아니라, 권리 내용을 체득하는 것이 중요하기 때문에 다양한 방법을 통한 권리교육이 이루어져야 한다. 구체적인 방안으로 사례 분석, 모의재판, 게임과 놀이, 역할극 등 다양하고 직접적인 경험이 필요하며 각종 신문 및 시청각 자료 등을 활용하는 것도 좋은 방법일 것이다.

셋째, 노인 권리옹호 네트워크가 확립되어야 한다. 노인복지 서비스의 효과적이고 효율적인 이용을 위해서는 지속적인 원조체계가 필수적이므로, 행정기관이나 자원봉사자를 비롯한 복지․보건․의료․종교단체뿐만 아니라 변호사나 가정법원 등 사법기관도 참여하는 노인 권리옹호 네트워크를 전국적으로 확산시키고, 각 지역사회의 상황에 따라 복지․보건 전문직, 행정과 시민, 법조계, 종교계, 의료계 등에 의한 다양한 네트워크 구축과 함께 NGO 단체, 자조집단, 지역 주민 등과의 연계와 협동이 가능한 네트워크 체제 구축이 필요하다.

넷째, 사회복지시설 직원들의 권리옹호도 필요하다. 노인들의 권리옹호도 중요하지만, 사회복지시설 직원의 권리옹호도 중요하다. 노인장기요양보험제도가 시행된 이후, 노인요양시설의 직원 처우개선비 지원이 중단되고, 운영이 열악한 노인요양시설은 직원의 인건비 충당이 어려워 일을 그만두거나 이직율이 늘어나고 있다. 또한 사회복지시설 직원들의 임금, 노동시간, 노동환경 등 노동조건의 3요소 등 노동 및 근무환경이 열악할 뿐만 아니라, 전문성 강화의 기회도 다른 분야에 비해 빈약한 실정이다. 따라서 노인들의 권리옹호를 강화하기 위한 첩경은 바로 노인들에게 직접적으로 서비스를 제공하는 직원(사회복지사․요양보호사)들의 권리옹호를 제대로 보장해 주는 것이라 하겠다.

2008년 부산시 행정사무감사 자료에 의하면 노인요양시설의 이직률이 종사자는 30.5%, 사회복지사는 38.2%로 나타났다(복지타임즈, 2008. 11. 27).

제4기획주제 토론

노인장기요양보험과 지역노인의 권리옹호

제 4 기획주제토론 (2008. 12)

제4기획주제 토론

김 정 미*

* 행복한노인복지센터 센터장

Ⅰ. 노인장기요양보험의 예방적 기능이 추가되어야 한다.

현재 1, 2, 3등급에 해당하는 중증도의 노인에게 집중되고 있는 장기요양서비스를 이원화하여 등급외 노인에 대한 예방사업도 함께 진행되어야 한다. 일본의 경우 개호보험제도의 시행 초기 개호예방에 대한 급여가 제도화 되지 않았으나 제도 시행 후 5년만에 요개호인정을 받은 노인의 수가 91% 증가하여 2006년부터는 예방중시형 시스템으로 전환하였다.

따라서 장기요양보험에 예방적 기능을 추가하여 경증 상태의 노인이 급속히 중증도의 노인으로 옮겨가지 않도록 등급외 요보호 노인에 대한 장기요양예방매니지먼트가 이루어져야 한다. 이는 생활기능의 저하가 비교적 가벼운 이른 시기부터 조기발견, 조기대응을 효과적으로 하여 경증대상자의 중증화를 예방, 경감시키기 때문이다.

Ⅱ. 재가노인복지센터의 역할과 기능의 유지 강화가 있어야 한다.

장기요양보험이 보편주의 원칙에 입각한 사회보험제도이기는 하지만 등급외자로 분류되는 지역사회 대다수 노인은 제외되어 오히려 장기요양서비스와 지역사회복지서비스 중 어느 혜택도 받지 못하는 사각지대가 생겨나고 있다.

장기요양보험제도가 시행되기 전에는 지역사회의 대다수 노인에 대한 재가서비스를 의료영역은 보건소에서, 사회복지영역은 재가노인복지센터에서 담당하여 왔는데 지금과 같은 제도시행 초기에는 현재처럼 재가노인복지센터의 기능을 장기요양보험제도의 측면으로 축소시키기 보다는 오히려 그 기능을 강화하고 역할을 증대시키는 것이 장기요양보험 제도의 사각지대를 해소하는데 기여할 것이다.

일본의 경우 지역포괄지원센터가 고령자의 종합상담, 개호예방매니지먼트, 케어매니지먼트 지원, 권리옹호사업을 수행하는 것처럼 우리도 고령자에 대한 종합상담, 장기요양예방사업, 케어매니지먼트를 통한 지속적인 관리, 나아가 자기결정, 자기선택, 자기책임을 지지 못하는 노인들의 권리옹호를 위한 후견인제도의 실행기관으로서 재가노인복지센터의 기능과 역할을 유지 강화할 필요가 있다. 또 실제적인 기능을 수행할 수 있도록 사회복지인력과 간호인력을 함께 구성되어야 할 것이다.

Ⅲ. 가족부양의 문제점과 노인학대

08년 7월부터 장기요양보험서비스가 제공되고 있는데, 장기요양등급을 받은 노인 본인이 가족요양을 희망하기 보다는 노인을 부양하고 있는 부양가족이 가족요양을 고집하는 경우가 대부분이다. 그러나 이는 가족요양이 노인의 케어에 도움이 되는가? 또 장기요양보험제도의 시행목적에 부합하는가? 에 대해 생각해 보아야 할 것이다.

가족요양은 비전문가인 가족이 대상 노인을 누구보다도 자신이 가장 잘 알고 있다고 생각하는데서 오는 오류로 질 좋은 케어를 하고 있다고 부양자 스스로는 생각하지만, 정작 전문적인 케어가 필요한 노인에게는 그러한 판단이 맞지 않는 경우도 발생 한다. 예를 들면, 올바른 케어를 제공한다고 가족이 음식을 제한하여 영양실조 상태인 경우도 있었고, 잘못 알고 있는 상식으로 상처를 치료하여 회복이 어려운 경우도 있었다. 가족은 나름대로 최선을 다했겠지만 정작 노인은 고통을 받은 경우다.

노인학대의 경우도 그렇다. 노인의 학대행위자로 아들, 딸, 며느리, 배우자 등 가족이 차지하는 비중이 89%를 넘어서는데 과연 가족요양의 범위와 가족요양비를 확대하는 것이 지역노인의 권리 옹호에 바람직한가는 의문이다.

가족요양에 대한 부분은 현재처럼 제한하는 것이 맞다. 가족요양은 서비스의 질 관리가 이루어 지지 않기 때문에 가족요양비를 확대하여 지급할 경우 더 많은 사각지대의 노인이 생겨날 수도 있다. 또 장기요양보험의 서비스는 제공 기관과 이용자와의 계약에 의해 서비스의 제공이 결정되는데 가족이 요양을 담담할 경우 계약에 의한 책임성과 전문성을 지키기 어렵다.

그리고 도시지역과는 차이가 있는 농어촌지역의 경우는 요양서비스제공기관과 이용자의 거주지에 대한 거리산정을 반영한 수가가 적용되어야 거리 등의 요인에 의해 요양서비스를 기피하는 경우가 없어져 농어촌지역의 노인들이 요양보호서비스를 제공받기가 용이해질 것이다.

노인장기요양보험의 주요 목적은 국민의료비 경감, 노인의 삶의 질 향상, 부양자의 부양부담 경감이다. 따라서 목적한 바와 같이 노인장기요양보험이 제 역할을 수행할 수 있도록 하려면 사회복지적인 접근만으로는 제도의 완성도가 떨어질 수밖에 없다. 따라서 큰 틀 속에서 관리가 이루어 질 수 있도록 다학제 간의 협조 연구는 물론이고, 기관간의 업무 협조 유대를 통한 통합적 접근 시각이 키워져야 할 것이다. 이러한 노력이 선행된다면 제도 시행으로 야기되는 요양보호서비스의 사각지대나 지역사회 노인의 권리옹호에 대한 걱정은 줄어들 것이다.

기획 5 주제

지역사회복지 측면에서 본

일본 개호보험과 시사

발표 : 박정란 (인제대학교 교수)

토론 : 최태자 (대구사이버대학교 교수)

제 5 기획주제

지역사회복지 측면에서 본 일본 개호보험과 시사

추계학술대회 제5기획주제 (2008. 12.)

지역사회복지 측면에서 본 일본 개호보험과 시사

박 정 란*

* 인제대학교 사회복지학과 교수

1. 들어가며

일본에서 개호보험은 곧 지역복지란 인식이 있다. 특히 2006년의 제도 개정을 통해 이러한 방향은 더욱 뚜렷해졌다.

지역사회복지의 개념은 매우 다양하지만 대개 재가복지와 지역사회조직화를 포함하고 있으며 지역주민의 여러 생활문제에 대해 주민 자신이 상호 연계와 연대에 의해 해결하는 것이 특징이다. 즉, 지역사회복지란 ‘자립생활이 곤란한 개인과 가족이 지역사회의 자원을 활용하고 사회복지제도의 확립, 복지교육의 전개를 종합적으로 행하는 활동’(大橋謙策、)으로 볼 수 있다.

개정된 개호보험은 다음과 같은 내용에서 이러한 지역사회복지의 관점을 받아들이고 있다.

첫째, 지역에 살고 있는 노인 전체를 대상으로 한다. 둘째, 지역주민 전체를 대상으로 개호예방사업을 실시한다. 셋째, 지역밀착형서비스를 제공한다. 넷째, 지역포괄센터를 설치한다.

개호보험이 이처럼 지역사회복지의 관점을 다수 채용한 배경에는 노인의 케어문제가 지역사회의 자원 네트워크화 등을 통해 보다 체계적이고 주민참여를 전제하지 않고는 개호보험 단일제도의 자기완결적으로 해결될 수 없다는 점을 인식하였기 때문이다.

일본과 달리 지자체가 보험자가 아닌 우리나라의 노인장기요양보험(이하 요양보험)과 지역사회복지의 협력적, 상호보완적 관계 구축은 상대적으로 미비한 편이다. 이는 요양보험의 제도 도입 시 사회보험으로서의 역할에 치중한 나머지 최종 전달처인 지역사회의 복지구도를 등한시한 측면이 있기 때문이다. 여기에 공단과 지자체의 역할분담에 대한 공감대 형성이 용이(박수천, 2005)할 것이라는 지나치게 낙관적 기대도 한 몫 하였다.

이는 여러 가지 면에서 부작용이 있다. 첫째, 기존의 노인복지서비스의 약화를 들 수 있고. 둘째, 지역의 특성을 무시한 일률적인 급여로 서비스에 융통성이 없다는 사실이다. 셋째, 양 제도의 분절 때문에 요양보험이 지역사회복지계획과 연동되지 않아 계획적이고 지역사회 수준에서 예측 가능한 제도가 되기 어렵다는 한계가 있다.

따라서 우리나라도 요양보험을 지속 가능한 제도로 만들기 위해 가족 기능의 활성화와 지역기반 충실(박수천, 2004) 등 지역복지적 요소를 강화해야 한다는 의견이 제시되고 있다. 요양보험의 서비스체계는 지역성이란 특성을 살려 지역사회 중심의 지역밀착형으로 만들 필요가 있고 지역사회의 자원을 효과적으로 활용할 수 있도록 만들 필요와 특히 비공식적 서비스 자원의 보완적 활용(차흥봉 외, 2006)이 강조되기도 한다. 그 이유는 전반적인 지역복지제도의 차원에서 볼 때 노인장기요양보험제도는 지역사회주민의 복지를 향상시키기 위한 하나의 제도일 뿐이며 건강ㅂ헌제도와는 달리 지역사회를 중심으로 서비스를 공급하는 복지제도의 성격이 강하기 때문이다(선우 덕, 2008).

본 고는 이상과 같은 문제의식을 배경으로 일본의 개호보험 체계 속의 지역사회복지 강화내용을 살펴봄으로써 우리나라 요양보험의 시사점을 찾고자 한다.

2. '지역밀착형' 서비스

전술한대로 일본은 2006년 개정에서 지역밀착형 서비스로서 ‘소규모 다기능 케어’를 제도화하였다. 이는 탁노소 등 기존의 선구적 소규모 다기능케어가 이용자의 욕구와 생활에 맞춰 유연한 서비스를 제공해왔던 실천의 축적<표 1>이 있었으며 ‘지역밀착’이란 형태로 새롭게 부상한 것이라 할 수 있다.

개호보험은 개정 시 제도의 지속 가능성을 제고하기 위하여 ① 개호예방중시 시스템으로의 전환, ② 시설급부의 재고, ③ 새로운 개호서비스 체계의 확립, ④ 서비스 질의 향상, ⑤ 부담과 제도운영의 적정화 재고 등 다섯 가지 점의 개혁이 이루어졌다.

이 가운데 ‘새로운 개호서비스 체계의 확립’을 위해 등장한 것이 ‘지역 밀착형서비스’이며 ‘소규모 다기능케어’는 그 핵심이라 할 수 있다. ‘지역밀착형 서비스’는 노인이 요개호 상태가 되어도 가능한 익숙한 지역에서 생활을 계속할 수 있도록 한다는 관점에서 원칙적으로 일상생활권 내에서 서비스의 이용과 제공이 완결되는 서비스를 새로 유형화하고 시정촌(市町村) 지자체가 사업자의 지정 및 지도, 감독을 행하도록 하고 있다.

‘소규모 다기능형 거택케어’ 외에도 ‘인지증(치매) 고령자 대응 데이 서비스’와 ‘야간 대응형 방문개호’, ‘인지증 고령자 그룹홈’, ‘소규모․개호전용형 특정시설’, ‘소규모 특별양호노인홈(전문요양시설)’ 등이 있다(그림 1).

[그림 1] 지역밀착형 서비스의 종류

일상생활권이용

광역이용

재 가

소

규

모

다

기

능

형

거

택

개

호

인지증고령자대응형 주간보호

야간대응형 방문개호

인지증고령자그룹홈

소규모 개호전용형 특정시설

소규모 특별노인양호홈

시 설

방문계 서비스

방문개호, 방문간호, 방문입욕

방문재활, 거택요양관리지도

통소계 서비스

통소개호, 통소재활

단기체재계 서비스

거주계 서비스

유료노인홈, 케어하우스

입소계 서비스

특별양호노인홈, 노인보건시설

개호요양형 의료시설

지역밀착형 서비스

일반적인 서비스

사업자지정, 지도감독      시정촌장                            도도부현지사

이들 중 ‘소규모 다기능형 거택케어’와 ‘야간 대응형 방문개호’가 새로 도입된 서비스이며 이들 6개 지역 밀착형서비스의 특징은 첫째 ‘소규모’로 치매노인을 위한 것이라는 것과 둘째, 서비스의 정비과정에서의 지자체의 역할을 들 수 있다.

시정촌 기초지자체는 ‘일상생활권’을 설정하고 권역별로 필요한 서비스의 정비계획을 수립하고 실시한다. 이와 함께 지금까지 도도부현(都道府県)의 광역 지자체가 수행하였던 사업소의 지정, 지도, 감독을 시정촌이 행함으로써 피보험자도 해당 시정촌에 한정되게 되었다.

일본의 이러한 구상은 2003년 고령자개호연구회가 발표한 『2015년 고령자개호』에서부터인데 그 배경에는 개호보험이 실시된 지 3년이 지난 시점에서 현장에서 제공되는 서비스와 케어의 내용이 이전의 조치시대와 별반 다를 것이 없다는 문제의식이 있었다(平野隆之 외, 2007: 18). 다소 성급하지만 이 점은 요양보험 실시 5개월을 넘긴 우리나라의 경우도 동일한 판단을 하게 된다.

동 연구회는 현장이 안고 있는 문제를 분석하여 ‘케어에 대한 관점’과 ‘서비스 체계’란 2가지 과제를 도출하고 ‘케어에 대한 관점’으로서 ‘존엄의 유지’를, 이를 실현하는 구체적 방법으로 ‘소규모’와 이용자 생활의 ‘계속성’을 보장하는 ‘서비스 체계’의 재고가 이루어졌다.

일본의 개호보험도 우리나라의 요양보험도 재가복지의 지향을 목표로 시작되었다. 그러나 한일 양국 모두에서 시설입소에 대한 욕구는 여전히 높다. 그 이유는 재가복지서비스에 대한 지원이 충분하지 않으며 그 보다 앞서 재가와 시설이란 이원론에 한계 때문이란 분석도 있다(平野隆之 외, 2007: 20). 일본의 경우 이용자의 입장에서 보면 서비스의 선택지에 큰 변화가 없고 자택에서의 생활이 곤란할 경우 시설을 선택할 수밖에 없는 상황이었다. 한편 우리나라의 경우도 1등급에서 3등급까지의 구분으로 비교적 중증의 보험급여를 받을 수 있는 대상이 되었으며 또 재가복지서비스에 대한 노인들의 인지도도 낮고 가족들의 수발부담 등을 고려해 시설입소에 이번 개정에서 지금까지 재가복지서비스와 시설복지서비스로 이분화된 개호보험 서비스가 ‘케어’와 ‘주거’란 2가지 기능으로 재편되었으며 ‘지역포괄시스템’으로 통합되게 되었다. 즉 일상생활권 안에서 연속적인 케어가 제공되는 형태로 서비스 체계의 재고가 이루어졌다고 볼 수 있다.

<표 1> 일본 치매노인 개호대책의 역사

연도	정부의 제도․사업
1978	노인단기입소사업(short stay) 개시
1979	노인 데이서비스사업 개시
1984	치매성 노인처우기술연수사업 창설
1986	후생성 치매성 노인대책추진본부 설치
1987	특별노인양호홈(전문요양시설)에 치매성 노인 가산제도 창설
1988	노인성 치매질환 치료병동․노인성 치매질환 데이 케어시설 창설
1989	고령자 보건복지추진 10개년 전략(골드플랜) 책정
1990	복지8법 개정 재택개호지원센터 창설
1991	노인보건시설에 치매전문병동 창설
1992	E형 데이서비스의 제도화
1993	제 1기 시정촌 노인보건복지계획 책정 개시
1994	치매성 노인대책에 관한 검토회 보고 신 골드플랜 책정
1995	그룹홈 모델사업 개시
1996	기존시설 활용형 데이서비스
1997	개호보험법 성립
	그룹홈 제도화(운영비)
1998	그룹홈 정비비 보조
	특정 비영리활동촉진법(NPO법) 성립
1999	그룹홈서비스 평가모델사업
2000	개호보험제도 도입 기준해당 쇼트 스테이 도입
	그룹케어 유니트 정비비 보조
	고령자 치매개호연구․연수센터 개설
2001	치매개호 지도자 양성연수 개시
	그룹홈 자기평가 의무화
2002	전 실 개인실․유니트케어 특별양호홈(신형 특양) 창설
	노인보건시설의 회랑식 시설 가산 폐지
	그룸홈 외부평가 의무화
2003	『2015년 고령자 개호』보고서
	노인보건시설 치매전문병동 가산 폐지
	치매전용 단독형 데이 서비스 등에 병설한 숙박부문의 정비비 보조(보정)
2004	후생성 치매대책 추진실 설치
	‘치매’에서 ‘인지증’으로 용어 변경
2005	‘인지증을 이해하는 1년’ 캠페인 개최
	‘인지증 서포터’ 양성강좌
2006	개호보험법 개정
	‘지역 밀착형 서비스’ 창설
	소규모 다기능형 거택개호 제도화

* 출처: 平野隆之 외. 2007. 小規模多機能ケア実践の理論と方法、CLC.

‘주거’ 기능으로는 재가와 시설 이 외의 새로운 주거로서 그룹홈과 특정시설이 있으며 재가에서 케어가 곤란한 경우라도 시설로 옮겨가는 것이 아닌 가능한 지역에서의 생활이 계속되도록 하고 있다.

‘케어’기능으로는 ‘소규모․다기능 거점’의 정비가 크게 부각되어 재가와 시설의 중간 성격으로 재가에서도 시설과 마찬가지로 단절 없이 24시간 365일 안심하고 케어를 받을 수 있는 서비스가 제안되었다.

<표 1>의 치매노인 대책의 역사에서 볼 수 있듯이 처음 시설복지 중심으로 시작되었던 치매노인에 대한 서비스가 재가케어의 모색단계를 거쳐 그룹홈과 같은 지역케어로 전개되었다. 여기에 유니트 케어가 제도화되었다가 현재 다시 지역사회 내 케어의 필요성이 인식되면서 소규모다기능형 거택개호가 등장한 것이다.

이는 ‘통소, 통원’을 중심으로 충실한 재가복지서비스를 제공한다는 점에서 그룹홈과 E형 데이서비스의 중간에 위치한다고 볼 수 있다.

2007년 현재 소규모 다기능 거택케어를 제공하는 사업자는 750개소 정도이며 같은 해 후생성 조사에 의하면 소규모 다기능 케어는 ‘통소, 통원’ 기능을 중심으로 이용자의 욕구와 심신상황에 따라 ‘숙박’과 ‘방문’, ‘거주’기능을 유연하게 제공함으로써 다기능화되어 있다. 그 구성은 숙박형(통소+숙박)이 가장 많고(45.6%), 포괄형(통소+숙박+거주+방문)이 그 다음(34%), 그리고 거주형(통소+거주)이 20.4%의 순이다.

또 직원은 이용자 3명 당 개호․간호직원이 1명 이상 배치됨으로써 그룹홈보다 강화되었으며 관리자와 케어매니저가 각 1명씩, 그리고 숙박서비스는 개인실이 기본이다.

소규모다기능 케어는 지역사회에서 학대 등을 피한 노인들의 긴급 피난처의 역할을 해왔던 탁노소의 실천이 그 전신인만큼 보다 유연한 서비스의 제공을 통해 노인들의 지역생활을 지원하고자 한다. 일부 현에서 장애인과 아동에게도 서비스를 확대함으로써 더불어 사는 ‘공생형’의 지역복지 실천으로 평가되고 있다.

3. 지역지원사업과 예방

‘예방보다 나은 의료는 없다’는 말도 있는 것처럼 개호보험법 개정에서 또 하나 중요한 포인트는 알려진 대로 예방서비스이다. 그 배경은 재정압박을 이유로 많은 노인들의 등급이 하향 조정되었으며 서비스의 회수도 제한되었다. 2000년 제도시행부터 개정이 이루어진 2005년 3월까지 개호등급 인정자의 수가 200만 명에서 400만 명으로 2배로 증가하였으며 구체적으로는 요지원이 2.3배, 요개호 1이 2.4배 증가하여 인정자의 1/3이 중증화하는 등 상태개선으로 이어지지 않았다는 점 때문이었다(후생노동성 홈페이지).

따라서 노인들의 지역생활을 지원하는 지역복지 네트워크의 정비가 급부상하게 되어 예방중시형 시스템으로의 전환이 이루어질 필요가 있었고 이를 위한 지역지원사업이 창설되었다.

그 내용은 개호예방사업과 포괄적 지원사업이 필수사업으로, 개호급부 적정화사업과 시정촌 독자사업으로 가족개호지원사업 등이 임의사업으로 구분되었다<표 2>. 이는 보험자와 피보험자, 그리고 서비스 제공자 간의 3자 관계를 확대한 지역복지의 강화라고 할 수 있다.

지역지원사업의 재원은 개호급부비의 3% 이내에서 충당되며 예방사업의 경우 제 1호 보험료 19%, 제 2호 보험료 31%, 정부 25%, 광역 지자체 12.5%, 기초 지자체 12.5%의 재원으로 구성된다. 포괄적 지원사업은 제 1호 보험료 19%, 정부 40.5%, 광역 지자체 20.25%, 기초 지자체 20.25%로 구성된다.

예방 단계는 1차 예방과 2차 예방, 3차 예방의 3단계로 나뉘어진다. 1차 예방은 ‘개호예방 일반고령자시책’으로 활동적인 상태에 있는 노인을 포함한 모든 노인을 대상으로 생활기능의 유지․향상(특히 노인의 정신, 신체, 사회 각 항목의 활동성 유지․향상)을 도모하는 내용으로 되어 있다. 2차 예방은 ‘개호예방 특정고령자시책’으로 요지원․요개호 상태가 될 가능성이 있는 노인(특정고령자)에 대해 생활기능 저하의 조기발견․조기대응을 한다. 3차 예방은 요지원 1, 2에 대한 ‘신 예방급부’와 요개호 1~5등급을 대상으로 한 ‘개호급부’로서 요지원, 요개호 상태의 노인들의 기능 개선과 중증화를 예방한다. 이 가운데 1차와 2차 예방이 지역지원사업으로 분류된다.

개호보험으로의 산입이 우려되는 특정고령자를 대상으로 한 지역지원사업과 개호보험 대상 중 경증이라 할 수 있는 요지원 1, 2를 대상으로 하는 신 예방급부의 차이는 개호보험의 신청유무와 케어플랜의 단가 유무, 주치의 의견서 유무, 그리고 비용 등에 있다. 즉 지역지원사업의 경우 개호보험의 신청에 의하지 않고 지역사회의 발견과 의뢰 등으로 이루어지며 기본 체크리스트의 하이 리스크 항목의 수에 따라 특정고령자 후보가 된다. 또 주치의 의견서를 필요로 하지 않으며 개호예방플랜 작성자에 대한 개호보수가 없고 시정촌이 설정한 실비 등의 부담이 있다. 즉 지역지원사업은 개호보험의 재원으로 실시되는 지역복지사업이라 할 수 있다. 따라서 지역의 특성을 살린 환경의 정비와 노인들이 지역에서 건강한 노후를 보낼 수 있는  복지공동체 형성이 필요하다.

예방급부 서비스의 기본적인 방침은 리스크가 높은 순으로 우선 지원하고 생활기능 저하가 올 위험성을 조기에 발견하며 경증 단계에서부터 단기, 집중적인 대응을 하는 것으로 되어 있다. 또 필요한 때 비교적 단기에 한정해 계획적인 개입을 하며 개개인에 필요에 따른 효과적인 프로그램을 제공함으로써 개별성을 중시하고 이용자 스스로가 의욕을 갖고 프로그램에 참가하도록 촉진한다는 것에 있다.

<표 2> 지자체 지역지원사업의 일례 -삿뽀로(札幌)시의 지역지원사업 일람-

개호 예방 사업	개호예방 특정고령자시책	특정 고령자 파악사업	방문지도
			건강상담 등
		통소형 개호예방사업	근력향상 트레이닝사업
			운동기능 향상 트레이닝사업
			구강기능 향상사업
			영양개선사업
		방문형 개호예방사업	방문생활동작지도
			방문영양지도
			방문지도(보건사, 치과위생사 등)
		개호예방 특정고령자시책 평가사업	지역포괄지원센터 평가사업
	개호예방 일반고령자시책	개호예방 보급계발사업	건강교육
			전도(낙상)․골절예방추진네트워크사업
			건강클럽 등
		지역개호 예방활동지원사업	생활지원형 단기보호
			NPO에 의한 개호예방사업
포괄적 지원 사업	개호예방 케어매니지먼트사업		지역포괄지원센터운영사업
	종합상담지원사업
	권리옹호사업
	포괄적․계속적 케어매니지먼트사업		케어매니지먼트 연수사업
임의 사업	가족개호지원사	인지증고령자 지킴이사업	2015년 고령자개호(SOS네트워크, 인지증 캬라반메이트 육성 등)
		가족개호 계속지원사업	기저귀서비스
		기타 사업	재가 와상고령자 방문 치과사업
	기타 사업	성년후견제도 이용 지원사업	성년후견제도 이용 지원사업
		복지용구․주택개보수 지원사업	주택개보수 지원사업
		지역자립생활 지원사업	식생활 자립지원사업(배식 서비스)
		기타 사업	2015년 고령자개호(학대방지 네트워크, 고령자학대상담창구 등)

* 출처: 삿뽀로시 홈페이지

지역지원사업이 창설되면서 이를 수행하는 시설로 지역포괄지원센터의 설치가 제도화되었다. 동 시설은 종합상담과 개호예방 케어매니지먼트, 그리고 포괄적이고 계속적인 케어체제의 정비, 노인학대방지, 권리옹호 등을 일체적으로 실시하도록 되어 있다.

현재 우리나라도 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인은 요양보험 서비스를 받도록 하고 장기요양이 인정되지 않은 노인은 지역의 보건복지서비스를 제공한다는 방침 하에 요양보험과 지역보건복지서비스의 유기적인 연계체계를 마련하고 있다(보건복지가족부, 2008).

장기요양 비수급자(등급 외)를 등급 외 A(인정점수 45점 이상~55점 미만)와, B(40점 이상~45점 미만), C(40점 미만)로 각각 구분하고 빈곤한 A, B형에 해당자에 대해 노인돌보미, 가사간병도우미, 독거노인생활관리사 파견사업의 대상으로 선정되도록 하고 있다. 또 경제력과 상관없이 모든 A, B형 노인들이 보건소의 맞춤형 방문 건강관리와 치매 조기검진과 예방사업의 대상이 될 수 있다<표 3>.

등급 외 C형에 대해서는 노인복지관, 사회복지관의 건강증진 프로그램과 정서생활지원, 사회참여지원과 보건소의 운동, 금연, 건강생활실천 프로그램의 대상으로 하고 있다.

따라서 우리나라의 요양보험과 지역사회복지사업은 여전히 경제력과 가족 동거유무에 따른 빈곤대책에 불과하고 일반노인에게 제공하던 기존의 복지관 프로그램을 종래대로 실시하는 것에 불과해 기존의 노인복지서비스와의 차별성이 거의 없다.

개호보험과 요양보험이 자기완결적인 서비스를 제공할 수 없는 한계를 지역사회의 보건복지서비스와의 연계 강화를 통해 극복함으로써 지역주민의 안전하고 건강한 노후가 보장될 수 있을 것이다. 이는 궁극적으로 사회적 비용의 절감으로 이어질 것으로 기대되고 있다.

<표 3> 등급 외 판정노인에 대한 지역보건복지서비스

사업명	현행 사업대상	장기요양보험 도입 후
노인돌보미	- 가구소득이 전국 가구 평균소득의 150% 이하이면서 노인요양필요점수 40점 이상인 분	- 가구소득이 전국 가구 평균소득의 150% 이하이면서 등급외 A형, B형(장기요양인정 점수 40점~55점미만)에 해당하는 분
가사간병도우미	- 기초생활수급자 및 차상위계층 중 가사, 간병이 필요한 노인, 중증질환자, 장애인 등	- 노인의 경우 기초생활수급자 이면서 등급외 A형, B형에 해당하는 분

독거노인생활 관리사 파견	- 소득수준, 부양의무자 유무 등 상관없이 실제 혼자 살고 있는 65세 이상 노인	- 독거노인 중 등급외 A형, B형에 해당하는 분 우선 선정. * 단, 노인돌보미, 가사간병도우미, 재가노인복지사업 대상이 아닌 경우에 해당함
보건소 맞춤형 방문 건강관리	- 1순위: 기초생활 수급자 중 65세 이상 장애인, 독거노인, 장애인 부부 등 - 2순위: 1순위에 포함되지 않는 기초수급자 - 3순위~6순위 생략	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분은 보건소 맞춤형 방문건강 관리사업을 순위에 관계없이 우선 지원
보건소치매 조기검진/ 예방사업	- 60세이상 기초수급자, 의료급여수급권자 - 보건소장이 치매예방 및 관리를 위하여 치매정밀검진이 필요하다고 인정하는 자 (60세 이상 모든 노령자를 대상으로 하되 저소득층에 우선권 부여)	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분 중 인지기능 등에 이상이 있는 경우에도 우선권 부여

출처: 보건복지가족부. 2008. 노인장기요양보험과 지역보건복지서비스 통합연계 지침

한편 일본 개호보험에서 예방적 측면을 강화하기 위하여 도입한 '지역포괄지원센터'의 역할을 우리나라에서는 사회복지관과 노인복지관이 각각 담당할 수 있다고 생각한다. 일본의 '지역포괄지원센터'는 예방을 위한 케어플랜 작성뿐 아니라 각종 예방사업과 그를 위한 지역조직화, 가족지원사업까지를 포함하고 있다.

대상별로 전문화의 길을 걸어온 일본의 현장은 이러한 요구에 매우 당황해하고 있다. 발표자가 2007년 9월 가와사키시에 있는 지역포괄지원센터에서 행한 히어링조사에서는 케어플랜과 일반적 예방사업의 분리와 이웃과의 트러블이나 가족관계문제 등 서비스 메뉴에는 없지만 실제 지역의 고령자를 지원하기 위해서 필요한 서비스를 어떻게 다루어나가야 하는지가 센터의 과제였다.

그에 비해 우리의 복지관은 창설 이래 지금까지 지역에서 가족지원과 조직화, 그리고 상대적으로 경증의 노인, 장애인에게 사례관리 기법을 활용한 재가복지서비스 제공을 당연한 역할로 수행해왔다. 따라서 특정고령자에 해당하는 경증의 노인을 사회복지관이, 요지원 1, 2에 해당하는 신예방급부 대상에 해당되는 노인에 대해 노인복지관이 각각 서비스를 분담하는 방안도 생각해볼 수 있다.

5. 지역사회사업(Community Social Work) 실천과 요양보험

지역사회사업은 한마디로 기존의 지역조직화(Community Organization)와 지역주민에 대한 개별원조를 통합한 지역복지의 실천방법이다.

현재 요양보험과 지역복지의 원활한 연동을 위한 지역복지 차원의 최우선 과제는 조직화이다. 이는 노인들의 욕구충족을 극대화하기 위한 시스템화로 연결되며 기존의 시설복지서비스를 포함한 대인원조 서비스의 시스템화를 위한 것이며 궁극적으로 지역사회의 케어능력의 향상에 그 목적이 있다.

또한 장기요양서비스를 포함한 지역서비스(community care)를 관리, 조정할 수 있는 체계구축이 필요하며 조정자의 양성계획 또한 필요하다(선우 덕, 2008).

지역의 케어능력의 향상에는 서비스 공급자의 전문성과 열의 외에도 지역주민과 가족의 기량향상이 요구되며 이는 제도권 서비스와의 충돌이나 갈등이 아닌 상호보완과 안심감의 극대화에 있다고 하겠다.

오오하시(大橋謙策, 2005) 는 지역사회사업에 요구되는 기능을 다음 10가지로 제시하고 있다.

첫째, 욕구 발견기능이다. 여기에는 아웃리치형과 Bradshaw.J가 말하는 Felt Need와 Normative Need가 중요하다.

normative need(규범적 니드)는 욕구를 가진 당사자가 아닌 타인인 전문가 또는 전문직, 행정관, 사회과학자가 일정 상황에서 니드를 정의한 것이며 felt need(욕구)는 서비스의 필요성을 개인이 자각한 니드. 이밖에 expressed need(수요)와 comparative need(비교니드)가 있다.

둘째, 개별상담과 가족 전체에 대한 상담기능이다. 여기에서는 생태학적 어프로치를 포함해 다문제 가족에도 팀 사례관리를 전제로 한 사람의 사회복지사가 generalist의 관점에서 원조하는 것에 유의할 필요가 있다.

셋째, ICF의 관점 등을 염두에 둔 사례관리를 기초로 '요구'와 '필요'와 '합의'에 따른 원조방침의 입안과 서비스 계획의 수행이 필요하다.

넷째, 강점 어프로치, 임파워먼트 어프로치에 의한 계속적인 대인원조를 행하는 사회사업 실천의 기능이 필요하다.

다섯째, 비공식 케어의 개발과 그 조직화 기능이다.

여섯째, 개별 원조에 필요한 사회적 지원망의 조직화와 개개 사례별로 필요한 공식적 서비스 담당자와 비공식 서비스의 담당자 간의 개별 네트워크 회의의 개최, 운영 기능이 필요하다.

일곱째, 서비스를 이용하는 사람들의 조직화와 peer counselling 활동을 촉진하는 기능이다.

여덟째, 개별문제로 대표되는 지역문제의 재발예방 및 해결책을 위한 시스템 구축 기능이다.

아홉째, 지자체의 지역복지실천에 관한 행정기능.

마지막으로 지자체 지역복지계획 작성 기능을 하여야 한다.

요양보험의 성공적인 정착을 위해서는 이 같은 지역사회사업의 실천이 불가결한데 이는 막연한 방법론으로서의 제시가 아닌 지역사회에서 공식화할 필요가 있다. 특히 케어매지먼트 실천의 구체화와 이에 따른 지역사회의 네트워크를 활용한 다기관 다직종의 지역 팀에 의한 케어매니지먼트 실천 시스템의 구축이 필요하며 이를 위한 조직화 실천의 역량도 있어야 하겠다.

오늘날 지역사회복지에서 네트워크의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않을 것이며 또 반대하는 사람도 없을 것이다. 사회복지 욕구는 시설 이용을 제외하고 기본적으로 익숙한 지역, 즉 일상생활권에서 해결되어야함이 이상적이기 때문이다. 이를 위해 기존의 서회복지 서비스가 공급자 중심에서 이용자 중심으로 그 관점이 변화되고 이용자에게 최적의 서비스를 One-Stop으로 제공하기 위해서는 서비스의 조정과 연계가 불가피하다. 그 기반은 서비스의 네트워크화로 가능해진다.

우리나라 지역사회복지가 많은 부분 일본과 비슷하게 보이면서도 근본적인 차이는 지역복지서비스에 있어 보편화의 정도이다. 일본의 경우 노인복지서비스의 보편화가 어느 정도 이루어진 후 개호보험을 시작했지만 우리나라는 서비스의 이용 조건이 대부분 공공부조 수급자 중심으로 이루어지다가 하루아침에 전 국민을 대상으로 사회보험이 실시되었기 때문에 이러한 상황에 걸맞는 새로운 네트워크 정비에 대한 행정과 전문직의 인식이 아직 미치지 못하고 있는 것 같다.

지역에 살고 있는 모든 노인이 지역사회복지 이용자란 관점에서 생각한다면 지금의 시군구 단위는 너무 크다고 할 수 있다. 사회복지 서비스를 이용하는 일상생활권은 주민의 생활과 교류, 연대의 area로서의 지역이다. 일반적으로 일본은 인구 2-3만 명(중학교구) 정도인 일상생활권역을 기반으로 지역복지시스템이 구축되어 있으며 이를 블록화해 다기관 다직종이 참가하는 지역 케어회의가 열리며 정점에는 시 전역의 조정회의가 있다.

우리나라에서 이러한 팀 접근이 가능한 공식적인 네트워크로 지역사회복지협의체 산하 실무협의체나 실무분과를 들 수 있다. 그러나 특히 팀 사례관리를 담당할 수 있는 실무분과가 시군구에 일괄적으로 배치돼 영역별(아동, 노인, 장애인 등)로 대응하게 함으로써 엉성한 네트로 인해 복지욕구에 충실한 대응이 안 되고 전문직들의 ‘지역’몰입도 떨어뜨리는 결과를 가져왔다는 것이 발표자의 판단이다.

실무분과의 경우 현재와 같은 영역별 분과가 아닌 지역의 특성을 기반으로 동별, 혹은 인접 동을 합친 5만명 내외 규모의 지역실무팀으로 블록화하는 것이 필요하며 시군구 전역을 조정하는 역할을 실무협의체가 맡는 것이 좋겠다.

6. 나가며

일본이 개호보험제도의 개정을 통해 특히 ‘지역밀착형서비스’와 ‘예방’을 중시하는 방향으로 나아가고 있는 것은 개호보험 성패의 열쇠가 지역사회복지의 충실에 있다는 점을 경험적으로 인식한 때문이다.

노인 장기케어는 개인과 지역의 자립이란 장기 목표를 향해야 한다. 지자체는 일본과 같이 요양보험의 보험자가 아니어도 보다 적극적으로 발언하고 개입함으로써 요양보험과 지역복지와의 연동 관계를 강화하고 발전시켜나가야 한다.

또한 요양보험과 지역사회복지는 이분화를 통한 분절이 아닌 제도 간 연동을 통해 지역케어란 보다 포괄적 관점에서 각자의 역할모색이 이루어져야 할 것이다.

참고문헌

박수천. 2005. 일본 개호보험을 통해 본 지속가능한 한국형 노인요양제도의 전제. 『노인복지연구』 27호. 한국노인복지학회.

차흥봉․석재은․양진운. 2006. 노인수발보험의 재정 및 서비스 관리운영체계 모형연구: 지역사회 중심형 케어매니지먼트의 실험. 『사회복지정책』 27권. 한국사회복지정책학회.

보건복지가족부. 2008. 노인장기요양보험과 지역보건복지서비스 통합연계 지침

선우 덕. 2008. 노인장기요양보험의 효율적 운영을 위한 지역보건복지 정책대응. 『보건복포럼』. 한국보건사회연구원.

平野隆之․高橋誠一․奥田佑子. 2007. 小規模多機能ケア実践の理論と方法、CLC.

厚生労働省. 2003. 痴呆性高齢者の暮らしを支援する新たな地域ケアサービス体系の構築に関する調査研究報告書.

大橋謙策․原田正樹編. 2001. 「地域福祉計画と地域福祉実践」, 万葉舎刊.

大橋謙策. 2005. コミュニティソーシャルワークの機能と必要性、地域福祉研究 No33, 日本生命済生会 福祉事業部.

제5기획주제 토론

지역사회복지 측면에서 본 일본 개호보험과 시사

제 5 기획주제토론 (2008. 12)

제5기획주제 토론

최 태 자*

* 대구사이버대학교 재활복지학과 교수

1. 들어가며

발표자료의 서두에 「일본에서 개호보험은 곧 지역복지란 인식이 있다. 특히 2006년 제도개정을 통해 이러한 방향은 더욱 뚜렷해졌다」고 지적하고 있다. 그러나 1997년 개호보험법이 제정되고, 2000년 시행될 당시만 해도 개호보험이 지역복지라는 인식은 거의 없었다. 오히려 일부 지역복지전문가들은 개호보험제도 도입으로 인해 지역복지의 이념과 실천이 상당히 변질될 것으로 우려했고, 실제 그 예측은 틀리지 않았다.

지역복지는 자립생활이 어려운 개인과 가족을 지역 내에서 자립생활이 가능하도록 생활전체를 지원하는 생활모델인 반면, 개호보험제도는 개인의 ADL을 중심으로 하는 의료모델이라는 점, 또한 개호보험제도의 경우 기초자치단체인 시정촌이 운영주체라고는 하지만, 사회보장제도개혁의 흐름 속에서 창설되었기 때문에 사회보험제도의 성격이 강해 당시의 지역복지의 방향이나 사고와는 많은 부분 상이하다고 보고 있었다.

그렇다면 2006년 개정을 전후로 하여 일본에서 어떤 변화가 있었기에 개호보험이 곧 지역복지라는 인식이 형성된 것일까! 일본은 2000년 이후 공적인 복지서비스는 각 분야별로 상당히 정비가 되었다. 특히 노인복지와 장애인복지분야는 질적, 양적 모두 비약적으로 정비되었다. 그러나 이러한 공적 복지서비스의 정비에도 불구하고, 지역에서 발생하는 노인학대, 노인자살, 고독사, 치매노인 케어 등의 다양하고 복잡한 생활과제는 공적인 복지서비스만으로는 충분히 대응하기 어렵다는 것을 알게 되었다. 이러한 점은 개호보험제도 개정에도 잘 나타나 있다.

2. 지역복지측면에서 개호보험제도 개정에 주목할 점

발표자료 전체를 통해 지역복지측면에서 개호보험제도 개정에 주목할 점으로서 (1) 일상생활권역의 설정, (2) 지역포괄케어, (3) 케어의 연속성을 들 수 있다. 약간의 추가설명과 더불어 노인장기요양보험제도와 비교하고자 한다.

(1) 일상생활권역의 설정

개호보험법 117조2에 시정촌의 개호보험사업계획에 관한 내용이 언급되어 있다. 주민이 일상생활을 영위하고 있는 지역을 「지리적 조건」, 「인구」, 「교통사정과 기타 사회적 조건」, 「개호급여 등 대상서비스를 제공하기 위한 시설의 정비 상황」등을 종합적으로 감안하여 「일상생활권역」으로 설정하여, 개호보험사업계획을 수립할 때 이 일상생활권역별로 각종 지역밀착형서비스의 이용총량을 확보하도록 하고 있다.

발표자료에서도 언급하고 있는 것처럼 지역밀착형서비스의 취지가 혼자서 일상생활을 하기 어려운 상태가 되어도 가능한 익숙한 지역에서 생활을 계속할 수 있도록 지원하는 것이라면, 일상생활권역을 설정하는 것은 매우 중요하다. 예를 들어 치매노인들은 지역에서 떨어진 시설에 입소를 하게 되면 환경변화에 적응하지 못하여 상태가 더욱 악화된다고 한다. 이런 경우 익숙한 지역 내에서 생활할 수 있도록 시정촌보다는 작은 지역을 단위로 하여 서비스를 제공할 필요가 있다. 개호보험제도 개정에서 지역밀착형 서비스가 강조된 것도 이러한 맥락에서이다.

참고로 일상생활권역 설정의 필요성에 대해서는 이미 오래전부터 지역복지의 대가인 오하시 켄사쿠(일본사회사업대학) 교수가 주장해 왔다. 오하시 교수는 주민들이 가까운 곳에서 보건복지서비스를 이용할 수 있도록, 지리적 조건을 감안하여 인구 1-2만 정도를 범위로 「재가복지서비스지구」를 설정하여, 그 지구마다 재가보건복지서비스센터 등의 서비스거점을 정비할 필요가 있다고 강조했다. 실제 이 구상을 실천으로 옮긴 것이 나가노현 치노시의 보건복지서비스센터이다.

한편 이렇게 일상생활권역이 강조되면 될수록 시정촌의 역할이나 책임은 무거워진다. 그런데 노인장기요양보험제도에서는 전국 일률적인 서비스 제공으로 인하여 지역의 특성을 살리기는 어려울지 모르나, 개호보험 개정에 비추어보아 가능한 가까운 곳에서 서비스를 제공받을 수 있는 일상생활권역의 설정은 적극적으로 검토할 필요가 있을 것으로 본다.

(2) 지역포괄케어

발표자료에서 언급한 대로 2006년 개호보험제도 개정에서 빼 놓을 수 없는 것이 지역포괄케어이다. 지역포괄케어가 목표로 하는 것은 지역에서 존엄을 가지고 그 사람답게 생활을 계속할 수 있도록 하는 것이다. 지역포괄케어를 실현하기 위해서는 개호상태가 되지 않도록 하기 위한 예방서비스의 확보와 혼자서 일상생활이 어려운 상태가 되더라도 그 사람의 욕구 및 상태변화에 따라 필요한 서비스가 지속적으로 제공되는, 포괄적이면서 계속적인 서비스체제를 확립할 필요가 있다.

지역포괄케어의 「포괄」에는 여러 가지의 의미가 내포되어 있다. 예방에서부터 개호서비스의 제공, 공식서비스와 비공식 네트워크의 연계, 보건·의료·복지의 연계, 신체적 서비스와 정서적 서비스의 연계 등이다.

일상생활을 하기 어려운 노인들의 다양한 욕구에 부응하기 위해서는 공식적인 개호서비스뿐만 아니라 지역의 사업소, 관계단체, 민생위원, 자원봉사자, NPO 등 비공식 네트워크를 포함한 지역의 다양한 자원을 통합하여 네트워크화한다. 또한 보건·의료·복지에 의한 지역포괄케어를 실현하기 위해서는 어세스먼트에서부터 서비스 제공까지 각 전문직, 전문기관 상호의 연계가 이루어져야 한다.

이러한 기능을 수행할 중추적인 기관으로서 지역포괄지원센터가 설립되었는데, 향후의 정비목표는 중학교구를 하나의 단위로 하여 전국에 5,000개를 설치할 예정이다. 발표자료에 의하면 일본의 지역포괄지원센터의 역할을 우리나라에서는 사회복지관과 노인복지관이 각각 담당할 수 있다고 언급하고 있다. 지역포괄지원센터의 경우 보험자인 시정촌이 직영하거나 사회복지법인 등에 위탁하고 있는데, 사회복지관, 노인복지관의 경우 노인인구 대비 기관수도 턱없이 부족할뿐더러, 실제 장기요양인정 판정을 받은 노인들에 대한 케어매니지먼트가 아직 미실시인 현재 시점에서 예방차원의 케어매니지먼트를 실시하기에는 많은 노력이 필요할 것으로 본다. 그러나 장기적으로는 사회복지관, 노인복지관을 중심으로 한 예방사업 추진은 노인의 삶의 질 향상뿐만 아니라 사회적 비용 절감차원에서라도 적극적으로 검토할 필요가 있다.

(3) 케어의 연속성

케어의 연속성이란 경증에서부터 일상생활을 혼자서 할 수 없는 중증에 이르기까지 지속적으로 지원이 연결되는 것을 의미한다. 개호보험제도의 경우는 기초자치단체인 시정촌이 보험자이기 때문에 노인복지사업과 개호보험제도가 일관성 있게 연결된다. 일본의 경우 개호보험제도의 보험자를 누구로 할 것인가를 검토하는 과정에서 후생노동성은 당연히 노인복지의 오랜 역사를 가지고 있는 시정촌이 적임이라고 판단하여 보험자를 맡아달라고 요청하였다. 그러나 각 시정촌은 당시 의료보험료 징수 및 재정적자로 상당히 어려움을 겪고 있었기 때문에 이를 거절했다. 이에 후생노동성은 제1피보험자의 보험료 징수를 연금에서 원천징수하는 것으로 시정촌과 타협을 하게 되고, 시정촌 입장에서도 노인복지사업에 대한 책임과 경륜을 고려해 개호보험제도의 보험자가 되었다. 이렇게 일본의 경우는 시정촌이 노인복지사업도 진행하면서 개호보험제도를 운영하는 관계로 건강한 노인에서부터 개호서비스를 필요로 하는 노인까지 일관성 있게 서비스를 지원할 수 있는 장점을 가지고 있다.

이에 비해 발표자료에 우리나라의 등급외 판정노인에 대한 지역보건복지서비스에 대한 상세한 내용이 언급되어 있으나, 현실적으로 등급판정 노인에 대한 서비스 관리만으로 어려움이 예상되는 국민건강관리공단이 시군구의 노인복지에 대해 과연 협력할 여력이 있을지, 반대로 시군구는 재정을 이유로 노인복지를 소홀히 할 가능성도 충분히 있다. 일본이 개호보험 개정을 통해 결과적으로 추구하고자 한 것은 개호상태가 되지 않도록 예방을 통한 비용절감이다. 시군구와 국민건강관리공단이 서로 책임을 전가하고 케어의 연속성이 보장되지 않으면 노인 개개인의 삶의 질의 저하와 나아가 사회적 비용 손실로 이어질 것이다.

3. 나가며

당초 개호보험제도는 노인들의 지역에서의 자립생활을 목표로 하였다. 그러나 목표와는 다르게 요(要)개호자가 급격하게 증가하여 국가재정을 크게 압박한 결과를 초래하여 제도의 지속가능성 유지라는 관점에서 재검토가 필요하였다. 개호보험제도 개정 후의 시정촌의 역할을 보면, 지역밀착형서비스의 지정, 지도, 감독 등 시정촌의 보험자 기능이 한층 강화되었다. 이제까지 공비였던 개호예방 및 지역지원사업 등이 개호보험제도로 통합되어 노인복지가 개호보험제도로 집약되어 가는 듯한, 바꾸어 말하면 노인복지 중에서 개호보험제도가 차지하는 비율이 확대되고 있다.

이러한 흐름으로 볼 때 노인장기요양보험제도의 원활한 운영을 위해서는 시군구의 지역보건복지서비스와의 연계가 최우선 과제라고 할 수 있다. 우리나라도 일본과 같이 지역밀착형서비스와 예방을 중시하게 될 때 과연 그 역할을 누가 담당할 것인가. 지역사회복지계획수립 차원에서 검토할 필요성이 있다. 지역사회복지계획수립이 실질적으로 이루어지지 않는 한 노인장기요양보험제도와 지역보건복지서비스와의 연계는 쉽지 않을 것이다.

포 스 터 발 표

포스터발표

자활사업 참여자의 만족도와 효과성에 영향을 미치는 요인 -광주광역시 자활사업 참여자를 중심으로-

추계학술대회 포스터발표 (2008. 12.)

자활사업 참여자의 만족도와 효과성에 영향을 미치는 요인

- 광주광역시 자활사업 참여자를 중심으로 -

이 영 철* ․ 윤 일 현**

*  광주대학교 사회복지전문대학원 교수

** 광주대학교 사회복지전문대학원 박사과정

Ⅰ. 연구의 목적

자활사업은 근로능력이 있는 빈곤층에게 단순한 소득이전이 아니라 근로활동을 촉진함으로써 빈곤에서 벗어나도록 하는 적극적인 탈빈곤 정책이고(이현주, 2002), 다양한 사회적 일자리 프로그램을 제공함으로써 근로능력을 유지하는 서비스로서의 성격을 가지며(황덕순, 2001), 지속적인 참여를 위하여 의료급여, 보육 및 간병서비스 등의 추가적인 사회복지서비스를 지원하는 고용과 사회복지서비스를 제공하는 사업이라 할 수 있다(이형하, 2003; 김세원, 2006).

자활사업에서 창출된 사회적 일자리들은 빈곤층들에게는 자립의 기반과 참여자들이 생산하는 재화와 용역은 시장의 실패로 시장에서 충족되지 못하였던 사회구성원들의 사회적 욕구를 해소하는데 기여할 것으로 보았다(이상록, 2001). 자활사업의 참여는 자활의욕 고취와 경쟁력을 갖추어 노동시장으로의 재진입을 할 수 있을 것으로 파악하고, 참여자들의 근로능력을 감안하여 자활사업을 지역자활센터(자활후견기관)와 지역내 자활사업장 등에서 사업을 진행하고 있다.

자활사업은 좋은 성과를 나타내기도 하였지만, 다른 한편으로는 제도 자체가 안고 있는 결함을 나타내기도 하였다. 자활사업에 대하여 실질적인 자활을 위한 지원이 이루어지고 있는가에 대한 연구들(한국보건사회연구원, 2003)과 자활사업제도를 옹호하는 좌파적인 시각과 근로동기와 사업실적 등의 약화를 빌미로 자활사업에 대한 축소를 주장하는 우파적인 시각으로 볼 수 있다(박능후, 2000).

신정부의 출범은 사회복지실천 현장에서의 패러다임 변화를 요구하고 있으며, 실용주의적 능동적 사회복지실천을 강조하고 있다. 이에 대하여 자활사업의 현장에도 많은 변화와 요구가 이루어질 것으로 보고 있다.

본 연구는 이러한 기조에 맞추어 자활사업 참여자들의 만족도와 사업의 효과성에 영향을 주는 요인들을 분석하여 자활사업에 대한 개선방안을 모색하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

본 조사 연구대상은 광주광역시에서 실시되고 있는 자활사업장에서 참여하고 있는 자활사업 참여자를 대상으로 실시하였다. 자활사업이 종료되거나 중단사업장을 제외하고 2008년 8월 현재 진행하는 자활사업장을 모집단으로 설정하였다.

표본집단 추출은 모집단을 35개소로 하고, 시설종류와 5개 지역이 고루 분포될 수 있도록 하였다. 광주광역시에 거주하는 자활사업 참여자를 대상으로 2008년 8월 25일부터 9월 20일까지 4주간에 걸쳐 설문을 실시하였다. 자료 수집은 직접면접과 우편수집 등을 병행하였으며, 자활사업기관 3개소(단일사업 추진시설로 휴가 1개소, 사업시행일 상이 1개소, 사업 중단 1개소)를 제외하고, 33개소가 응답을 하였다.

설문지는 총 650부를 배부하여 635부를 회수하였다. 이중 분석이 불가능한 33부를 제외하고 602부를 최종 분석하였다.

수집된 자료는 본 연구자와 교육을 받은 연구 보조자 등에 의해 코딩한 후, 회수된 설문지는 자료 분석을 위해 SPSS Win 12.0 통계프로그램을 사용하여 다음의 분석을 수행하였다. 조사대상자들의 일반적 특성을 알아보기 위하여 빈도분석(Frequency Analysis)과 기술통계분석을 하였다. 그리고 주요 변수들 간의 상관관계 및 집단 간 차이를 비교하기 위해 상관관계분석(Correlation Analysis), t검증과 ANOVA를 사용하였으며 차이검증을 위해 사후검증인 Scheffe test를 실시하였다. 자활사업 만족도와 자활사업 효과성에 대한 영향요인을 살펴보기 위하여 회귀분석(Regression Analysis)을 실시하였다.

Ⅲ. 연구결과

본 연구에서 구체적으로 살펴보고자 한 자활사업 참여자의 만족도와 사업의 효과성에 영향을 미치는 각 요인들과의 관계를 검증한 내용이다. 분석결과는 다음과 같다.

첫째, 인구사회학적특성은 자활만족도(F=2.509, df=601, p<.01)와 사업효과성(F=3.084, df=601, p<.01)과의 관계는 전체적으로 볼 때 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한, 인구사회학적 특성이 자활만족도와 사업효과 성에 미치는 영향을 분석한 결과 건강수준이 상당한 영향을 주는 것으로 나타났다(만족도 베타=.202, 효과성 베타=.221). 즉, 건강한 사람이 자활만족도와 사업효과성이 더 높은 경향이 있다. 성별, 연령, 학력, 혼인, 건강수준은 자활만족도에 정적(+) 영향을, 주택형태, 주택소유, 주소득원, 질병유무는 부적(-) 영향을 주는 경향이 있는 것으로 나타났다. 성별, 연령, 학력, 주소득원, 건강수준은 자활사업 효과성에 정적(+) 영향을, 혼인, 주택소유, 질병유무는 부적(-) 영향을 주는 경향이 있는 것으로 나타났다.

둘째, 자활사업 참여자의 참여 특성이 자활 만족도와 사업의 효과성에는 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 따라서 자활사업 참여자의 참여특성인 자활수급형태와 자활사업 참여유형, 자활사업 참여기관, 자활사업 참여 동기 등은 자활만족도에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다.

셋째, 자활사업 근로환경 특성은 자활만족도(F=12.567, df=601, P<.001)와 사업효과성(F=16.140, df=601, P<.001)에 영향을 주는 것으로 나타났다. 자활사업 근로환경 특성이 자활만족에 미치는 영향을 분석한 결과, 평균노동시간이 작을수록 자활만족도(베타=-.067)와 사업효과성(베타=-.042)이 높은 것으로 나왔으며, 서비스지원 경험이 많을수록 자활만족도(베타=.285)와 사업효과성(베타=.326)이 높은 것으로 나타났다. 평균노동일, 월평균소득, 서비스지원 수는 정적(+) 영향을, 평균노동시간은 부적(-) 영향을 주는 경향이 있는 것으로 나타났다.

넷째, 기관의 특성은 자활만족도(F=5.658, df=601, P<.001)와 사업효과성(F=8.515, df=601, P<.001)에 영향을 주는 것으로 나타났다. 운영주체유형과 시설은 정적(+)영향을, 지역구분과 기관유형은 부적(-)영향을 주는 것으로 나타났다. 즉, 지역구분과 자활사업 시행 기관종류(사회복지관, 지역자활센터, 기타)보다는 자활사업 기관의 운영주체(사회복지법인, 시민사회단체, 기타)와 자활사업시행 시설에 따라서 자활사업의 만족도와 사업의 효과성에 영향을 주는 것으로 나타났다.

<표 1> 자활만족도와 자활사업효과성에 영향을 미치는 요인분석

구분		만족도						사업의 효과성
		만족도 (베타)	t	df	F	유의확률	R²	만족도 (베타)	t	df	F	유의확률	R²
인구사회학적특성	성별	.020	.470	601	2.509	.008**	.037	.013	.322	601	3.084	.001**	.044
	연령	.052	1.118					.092	1.998
	학력	.053	1.169					.030	.661
	혼인	.030	.713					-.023	-.549
	주택형태	-.059	-1.439					.000	-.006
	주택소유	-.009	-.199					-.028	-.655
	주소득원	-.004	-.084					.007	.162
	건강수준	.202	3.938					.221	4.318
	질병유무	-.109	-2.134					-.066	-1.287
참여 특성	자활수급형태	.052	1.255	601	.890	.469	.006	.100	2.427	601	2.049	.086	.014
	자활참여유형	.006	.138					.039	.932
	현참여기간	-.060	-1.429					-.041	-.996
	자활참여동기	-.002	-.060					.034	.819
근로환경	평균노동시간	-.067	-1.152	601	12.567	.000***	.087	-.042	-.723	601	16.140	.000***	.109
	평균노동일	.018	.333					.030	.536
	월평균소득	.058	1.310					.037	.856
	서비스지원수	.285	6.768					.326	7.890
기관특성	지역구분	-.188	-2.649	601	5.658	.000***	.037	-.177	-2.528	601	8.515	.000***	.054
	운영주체유형	.079	1.382					.063	1.106
	기관유형	-.107	-2.048					-.164	-3.160
	시설	.067	1.019					.017	.256

**p<.01   ***p<.001

Ⅳ. 결론 및 제언

본 연구의 결과는 자활사업 참여자의 만족도와 자활사업의 효과성에 영향을 미치는 요인으로는 인구사회학적 특성, 근로환경의 특성, 기관의 특성이 통계적으로 유의하게 영향을 끼치고 있으나, 참여자들의 특성은 통계적으로 유의하지 않았다.

본 연구의 초점은 자활사업 참여자들의 자활 만족도와 자활사업에 대한 효과성에 영향을 주는 요인에 대하여 탐구는 것이다. 결과를 바탕으로 한 이론적 연구의 함의는 다음과 같다.

첫째, 개인적인 차원에서의 관점에서는 자활사업 참여자들의 현재의 수급상태나 현재의 자활사업을 선택하고 일을 하고 있는 현재의 상황 보다는 개인적인 특성과 개인의 환경 수준 등이 만족도와 효과성에 영향을 미치고 있었다. 이는 자활사업장에 투입될 자활사업 참여자들에게 개인적인 특성을 고려한 자활사업 참여자 선정이 필요하다는 것이 실증적으로 제시 되었다는 것을 의미한다.

둘째, 자활사업장 내에서는 자활사업 참여자들에게 현물지원서비스를 중심으로 하는 복리후생과 자활사업의 탄력적인 사업장 운영이 만족도와 효과성에 영향을 미치고 있었다. 자활사업장의 특성에 따라서 운영방식과 운영형태를 조절하고, 급여 이외의 복리후생과 자활사업 참여자들과의 민․관 협력을 토대로 한 관계유지가 필요하다는 것이 실증적으로 제시 되었다.

셋째, 조직적인 차원에서는 지역구분과 자활사업 시행 기관종류 보다는 자활사업 기관의 운영주체와 자활사업시행 시설에 따라 만족도와 효과성에 영향을 미치고 있었다.

이는 자활사업을 시행하고 있는 운영주체의 운영형태와 방식에 따라 자활사업에 대한 영향이 차이가 있다는 것이 실증적으로 나타나, 향후 운영주체의 운영형태와 운영방식에 대한 보다 심층적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

본 연구의 실천적 함의는 다음과 같다.

첫째, 개인적인 특성으로 고려한 지역사회내 보호연속체적 사례관리 차원에서 자활사업장 참여자를 선정하여야 한다.

둘째, 지역사회내에서 중복되지 않고 체계적이고 전문성을 중심으로 한 지역단위 자활대상 사례관리 전달체계가 형성되어야 한다. 이를 위하여 지역사회내 자활대상 사례회의 등이 정기적으로 이루어져야 한다.

셋째, 자활사업 참여자들에 대한 시설-사회-자치구의 협력 등이 동반한 서비스지원에 대한 관심과 실천이 보다 강조되어야 한다.

넷째, 자활사업 운영주체와 시설에 대한 자활사업장과 연관된 empower적인 지원방안이 강구 되어져야 한다.

다섯째, 자활사업 활성화를 위하여 광역-자치구-인접기관과의 협력과 정보공유 시스템이 이루어 질 수 있도록 단계적인 전달체계모형이 필요하다. 즉, 각 단위별 협의체나 협력 기능을 강화를 위한 자치단체별 지원과 관심이 있어야 할 것이다.

포스터발표

지역사회서비스 분야에서 사회복무인력의 활용에 관한 연구

추계학술대회 포스터발표 (2008. 12.)

지역사회서비스 분야에서 사회복무인력의 활용에 관한 연구

이 영 철* ․ 김 대 삼**

*  광주대학교 사회복지전문대학원 교수

** 광주대학교 사회복지전문대학원 박사과정

1. 배경 및 목적

최근 우리사회는 저출산․고령화로 생산가능인구의 증가 추세가 둔화되고 있으며, 2010년경부터는 노동력이 부족할 것으로 전망되어, 지속적인 경제발전을 위해서는 인적자원의 활용도를 제고하는 것이 중요한 과제로 대두되고 있다. 이에 따라 작년 초 정부는 향후 인력부족 현상에 선제적으로 대응하기 위해 비전 2030에서 제시된 인적자원 고도화 전략을 바탕으로 ｢비전2030 인적자원활용 2+5 전략｣을 발표했다. 정부가 발표한 비전 2030에는 군복무기간 단축과 병역제도 개선방안으로 사회복무제도의 도입 내용이 포함되어 있다.

사회복무제도의 도입은 청년인적 자원의 효율적 활용, 중증 장애인을 제외한 예외 없는 병역 이행으로 병역의 사회적 형평성 및 사회통합의 제고를 목표로 하고 있다. 이는 인적자원 활용의 측면과 복무제도 혁신의 차원에서 평가할 수 있는데, 먼저 인적자원 활용의 측면에서 보면 사회서비스 일자리 확충 및 제도화 추진 시기에 맞춰 의미 있는 시도로 기대되고 있다. 특히, 공공부문과 민간부문의 사회서비스 공급체계가 모두 취약한 우리 실정에서 사회서비스 부문으로 일정하게 투입되는 사회복무 인력의 규모는 현행 사회서비스 부문 종사인력 규모에 비해 매우 커서, 그 파급효과가 상당할 것으로 예상된다. 특히 사회서비스 부문의 종사인력은 전통적으로 여성인력이 큰 비중을 차지하고 있다는 점에서 ‘젊은 남성’ 인력이 보완할 수 있는 직무가 안정적으로 공급된다면 사회서비스의 확충 효과와 서비스의 질적 수준 제고가 기대된다. 그렇지만 사회복무요원은 대부분 비숙련 인력으로서 기존 전문인력의 서비스 제공의 보완적 역할에서 주요 직무 및 배치 분야 등에 따라 사회서비스 부문에 미칠 파급 효과는 상당히 다를 것으로 예상된다. 따라서 사회복무제도 도입에 따라 지역사회서비스의 품질과 수요자 만족도 향상, 인력 활용의 효율성 및 전문성 유지 방안이 모색될 필요가 있다.

2. 내용

1) 사회복지시설에서 근무하고 있는 사회복무요원들의 사회복지서비스 분야 복무현황 및 문제점을 파악한다.

2) 사회복무가 적합한 서비스 대상, 업무 영역, 직무 내용을 파악하고, 사회서비스 분야의 인력 및 주요 사회서비스 분야를 분석 한다.

3. 방법

1) 문헌연구

(1) 사회서비스 인력의 직무분류에 관한 문헌

2) 조사 실시

(1) 사회복지시설 가운데 현재 사회복무요원을 활용하고 있는 시설 현황과 관리 실태, 활용상의 어려움을 파악한다.

(2) 사회복지 생활시설 및 이용시설을 대상으로 9월 중순부터 방문조사 및 우편조사를 실시하였다.

4. 결론 및 제언

본 연구에서는 노인생활시설, 장애인생활시설, 아동생활(양육)시설과 종합사회복지관, 재가봉사센터 등에서 시설당 6명씩 사회복지사가 수행하는 직무를 질문지법과 자기기입법에 의하여 기초정보가 수집되었다. 직무를 분석하기 위해 직접서비스 직무, 간접서비스 직무, 교육 및 능력개발 직무, 행정 직무의 4개 직무로 구분하여 직무를 조사 하였다.

사회서비스 분야의 직무는 크게, 서비스 대상자(client)를 직접 지원(direct services)하는 직무로서 대인서비스(personal social services), 서비스를 위한 행정․사무․관리 등 간접 지원(indirect services) 직무 등으로 구분할 수 있다.

대인서비스는 서비스대상자(client)를 대면(face to face)하면서 직접 서비스를 전달함으로써, 대상자에 대한 충분한 이해와 서비스 지식․기술의 습득이 필요한 업무이며, 간접지원 업무는 대상자를 직접 대면하지 않고 업무 및 작업환경에 대한 기본적인 이해를 통해 수행가능한 업무로서, 서비스에 필요한 프로그램 진행․지원, 관리 보조 등이 해당된다.

사회복무인력의 수행이 가능한 직무를 세부적으로 파악하기 위하여, 대분류를 중분류, 소분류까지 세분화하여 조사한 결과 다음과 같이 분야별 활용방안을 제시해 본다. 대인서비스는 첫째, 돌봄(가사․간병 지원)서비스로서 ① 신체활동 지원, ② 외출․이동 지원, ③ 일상생활 지원 등으로 구성되며, 둘째, 보건․의료 지원은 ① 구조 활동, ② 치료 보조, ③ 이동 보조 등이 가능할 것이며, 셋째, 학습 및 보호 지원은 ① 학습 보조, ② 훈련 지원, ③ 여가활동 지원, ④ 보호․선도가 포함되며, 넷째, 프로그램 지원은 ① 대인서비스 프로그램 지원, ② 상담․방문조사 보조, ③ 보건사업 지원 등으로 구분할 수 있고, 간접지원의 영역은 프로그램 지원과 일반 관리로 중분류할 수 있는데, 첫째, 프로그램 지원은 ① 사무행정 지원, ② 일반 프로그램 지원, ③ 조리․위생 지원이 해당되며, 둘째, 일반 관리는 ① 시설물 관리, ② 차량운전 등이 포함 된다.

사회복무인력의 수행이 가능한 직무 영역에서 사회복무요원을 활용하기 위해서는 첫째, 서비스의 특성 및 품질 유지 가능성, 복무 인력의 특성(저숙련, 젊은 남성), 경력개발 가능성 등을 감안하여 설정되어야 한다. 즉, 현재 사회복무요원은 병역자원의 희망에 따른 선택이 가능하지 않고 징병신체검사를 통해 결정됨에 따라, 대체로 건강상태가 양호하지 않은 경우가 다수이므로 이를 고려한 직무의 부여를 고려해야 한다. 둘째, 대부분이 사회서비스 직무에 대해 저숙련 상태이기에 교육‧훈련으로는 습득이 어려운 기술을 요하는 업무나 전문적인 지식․직업적인 자격조건을 전제로 하지 않는 업무가 부과되어야 한다. 셋째, 젊은 남성인력으로서, 사회서비스 인력의 다수를 차지하는 여성의 역할을 보완적으로 수행할 수 있도록 직무를 분담‧구성하는 방안을 고려해야 한다.

포스터발표

장기요양보험제도 수요자 만족과 재가노인복지 만족에 미치는 요인분석 연구

추계학술대회 포스터발표 (2008. 12.)

장기요양보험제도 수요자 만족과 재가노인복지 만족에

미치는 요인분석 연구

- 영향요인의 매개변인을 중심으로 -

박 학 배*

* 광주대학교 사회복지전문대학원 박사과정

1. 연구목적

우리나라는 압축성장에 따른 많은 사회경제적 발전을 가져왔으며, 사회복지 역시 압축적인 변화와 양상과 제도의 발달을 가져왔다고 볼 수 있다. 여기에 준비되지 않은 노인의 문제와 저출산 고령화의 새로운 사회문제들을 접하게 되면서, 노인의 문제를 사회적 연대원리에 따라서 정부와 사회가 공동으로 해결하려는 ‘노인장기요양보험제도’를 도입하여 2008년 7월부터 시행되고 있다. 장기요양보험제도가 성공적으로 정착되기 위해서는 국민들의 만족도, 특히 이용자들의 만족도가 중요한 요인이며, 이를 토대로 제도와 전달체계 등 영향을 미칠 것이다. 따라서 본 연구는 장기요양보험제도 수요자 만족도에 초점을 두고 장기요양보험 수요자 욕구만족도와 수요자 자원에 대한 만족도가 재가노인복지의 만족도를 향상시킬 수 있다는 것을 검토하고자 한다. 또한 여기에 매개하는 요인이 어떠한 것이 있는가를 알아보자 한다.

2. 연구모형과 연구가설

본 연구는 선행연구 검토를 통해 다음과 같은 연구모형을 설정하였다.

수요자의 만족도를 독립변수로 설정하고, 인구사회학적특성과 지역별특성, 그리고 서비스기관 특성과 대상자별 특성을 매개변수로 하여 재가노인복지 만족도를 종속변수로 설정하였다.

이를 통하여 수요자의 만족도 차이가 매개변인과 재가노인복지만족도에 미치는 직접효과(가설1)를 검토하고자 한다.

또한 수요자의 만족도가 재가노인복지만족도에 미치는 효과가 매개변인에 매개되는 간접효과(가설2)를 보이는지 검토하고자 한다.

3. 연구대상 및 분석자료

본 연구의 분석 자료는 본 연구를 위해 2008년 10월 23일부터 10월 31일까지 조사한 233명의 자료를 중심으로 이루어졌다.

4. 변수의 정의와 측정

첫째, 독립변수인 수요자의 만족도는 수요자의 욕구 만족도(기관, 이용접근성, 조직운영, 시설안전, 시설환경, 프로그램, 건강, 영양)와 수요자의 자원 만족도(비용부담, 독립/경제능력, 사회지원, 가족관계, 기관관계) 등에 관한 문항에 대하여 5점 척도로 조사되었으며, 점수가 높을수록 수요자의 만족도가 높다는 것을 의미한다.

둘째, 매개변수는 인구사회학적 특성(성별, 나이, 학력, 가족유형, 가족관계, 노인의 배우자유무, 노인과의 동거유무/동거 기간), 지역별 특성(대도시, 중소도시, 농촌지역), 대상자별 특성(일반가정, 수급자 가정, 차상위계층 가정, 다문화 가정), 서비스제공기관별 특성(요양병원, 요양시설, 재가복지시설, 사회복지기관, 기타), 비용부담별 특성 등 문항에 대하여 5점 척도로 조사 되었으며, 점수가 높을수록 수요자의 만족도가 높다는 것을 의미한다.

셋째, 종속변수는 재가노인복지 만족도(가족관계, 사회관계, 삶의 질, 제도, 기관, 서비스 제공자)를 설정하였으며, 점수가 높을수록 만족도가 높다는 것을 의미한다.

5. 척도의 타당도와 신뢰도

본 연구모형에 포함된 사회복지사의 복리후생과 사회복지사의 직무만족도의 타당도와 신뢰도는 수용가능 한 적합도를 보였으며, .05에서 모든 요인적재량이 통계적으로 모두 유의하게 나타났다. 또한, 사용된 척도의 신뢰도를 파악하기 위하여 크론바하 알파 값을 산출 하였는데, 문항의 내적 일치도는 문제가 없는 것을 확인할 수 있다.

6. 자료분석방법

본 연구는 SPSS 12.0 for Windows와 AMOS(Analysis of MOment Structure) 6.0을 이용하여 자료를 분석하였다. 우선 자료의 분포를 확인하기 위하여 SPSS를 사용하여 정규성, 다중공선성을 점검하였다. 첨도와 왜도를 살펴봄으로써 정규성을 검토하였다. 또한 VIF 수치를 통하여 다중공선성을 점검하였으며, 본 연구에서 구성된 연구모형의 적합성을 평가하고, 제시된 연구가설 두 가지를 검증하기 위하여 AMOS 6.0을 이용한 구조방정식 모형(Structural Equation Modeling)을 사용하였다. 계수의 추정방법으로 최대우도법(Maximum Likelihood Estimation)을 사용하였다. 분석절차로서는 먼저 개념 측정의 적절성을 검토하기 위하여 측정모형을 분석하였다. 측정모형 분석을 실시한 후, 인과구조를 검증하기위해 구조모형의 분석을 실시하는 이단계접근법(two-step approach)을 따랐다.(배병렬, 200). 경로모형의 적합도를 평가하기 위해 카이로제곱 통계량, 표준합치도(NFI), CFI(Comparative Fit Index 비교적합지수), PCFI, RMSEA(Root Mean Square Error of Approximation 근사오차평균자승의 이중근) 등의 적합도 지수를 고려하였다.

7. 연구결과

본 연구에 대한 결과는 다음과 같다.

첫째, 수요자의 만족도는 재가노인복지 만족도에 영향을 주는 직접효과가 있는 것으로 나타났다.

둘째, 수요자의 만족도는 매개변인인 인구사회학적 특성, 인구사회학적 특성, 지역별 특성, 대상자별 특성, 서비스제공기관별 특성, 비용부담별 특성의 매개개가 재가노인복지 만족도에 영향을 미치는 간접효과가 있는 것으로 나타났다.

셋째, 수요자의 만족도가 재가노인복지 만족에 영향을 미치는 경로는 수요자의 욕구만족과 수요자의 자원 만족도가 높아지는 경로와, 인구사회학적 특성, 지역별 특성, 대상자별 특성, 서비스제공기관별 특성, 비용부담별 특성의 매개가 간접적인 영향을 미치는 경로가 발견되었다.

본 연구는 장기요양보험제도 수요자의 만족이 재가노인복지 만족도에 미치는 영향을 실증적으로 검토하였다. 이는 장기요양보험제도 수요자의 만족도가 인구사회학적특성, 지역별특성, 대상자별 특성, 서비스제공기관별 특성, 비용부담별 특성이 재가노인복지 만족도에 미치는 개연적인 효과에 대한 이론적 논의를 실증적인 자료를 통하여 경험적으로 분석하였다는 점에서 의의가 있다 할 것이다.

특히, 장기요양보험제도 수요자의 만족도가 재가노인복지 만족도에 직접적인 효과를 가져오며, 수요자의 만족도가 매개변인들을 매개로 재가노인복지를 향상시키는데 실제적인 증거를 제시하였고, 매개변인들을 실증적으로 검증하였다는데 의의가 있다.

그러나 본 연구는 연구 자료의 빈약성과 횡단적 자료를 중심으로 연구가 진행 되었고, 개념의 측정 등이 객관적인 자료의 지표보다는 연구자들의 인식에 기반하고 있다는 점에서는 한계가 있다. 또한, 본 연구는 완성 보다는 체계적인 연구를 하기 위한 기초연구로서 실험적인 연구임을 전제로 한다.

참 가 이 수 증

참가이수증

연수이수증

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성명 :

소속 :

위의 사람은 본 회가 주최하는 2008년도 추계학술대회에 참가하였음을 정히 증명합니다.

주제 : 노인장기요양보험, 지역사회복지 관점에서의 검토

일시 : 2008년 12월 4일(목) ～ 2008년 12월 5일(금)

장소 : 제주KAL호텔

2008년   12월   4일

한국지역사회복지학회장

노인장기요양보험, 지역사회복지 관점에서의 검토

2008년 11월 25일 인쇄

2008년 12월  4일 발행

발행인  표갑수

발행처  한국지역사회복지학회

(전화․팩스 겸용: 043-229-8268)

홈페이지 : www.kcommunity.or.kr